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        肌瘤剔除術(shù)后重建子宮對妊娠及分娩方式的影響

        2013-03-30 06:24:12高淑鳳王春蘭王雪梅張慧敏
        河北醫(yī)藥 2013年11期
        關(guān)鍵詞:產(chǎn)時(shí)肌瘤腹腔鏡

        高淑鳳 王春蘭 王雪梅 張慧敏

        子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,好發(fā)于30~50歲,發(fā)病率約占生育年齡的20% ~25%[1],隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步,婚前、育前及婦女病常規(guī)查體的普及,一些沒有任何臨床癥狀的肌瘤被發(fā)現(xiàn),發(fā)病率明顯提高,患病年齡也有明顯提前的趨勢,我院2003年1月至2010年12月對具有生育要求年齡在20~35歲子宮肌瘤患者共346例進(jìn)行追蹤隨訪,對其妊娠及妊娠結(jié)局進(jìn)行總結(jié)、回顧性分析報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇我院2003年1月至2010年12月,有生育要求,年齡20~35歲,平均年齡30.6歲,肌瘤直徑大于3 cm,B超提示肌瘤個(gè)數(shù)小于3個(gè)的子宮肌壁間肌瘤患者346例,其中不孕37例,有生育史133例,均為孕前查體或婦女病普查發(fā)現(xiàn)。根據(jù)患者要求隨機(jī)選擇腹腔鏡手術(shù)147例為研究組,開腹肌瘤剔除126例為對照1組,同期肌瘤大小、數(shù)量、部位相匹配暫緩手術(shù)順其自然66例為對照2組。

        1.2 方法 所有腹腔鏡手術(shù)患者均采取氣管插管全身麻醉,CO2氣腹,維持腹腔壓力為15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,于兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)及臍旁(左/右),分別穿入腹腔0.5 cm、0.5 cm 和1.0 cm 套管鞘,置入腹腔鏡器械進(jìn)行電切、分離,子宮創(chuàng)面以強(qiáng)生生產(chǎn)0-0可吸收醫(yī)用縫合線單/雙層縫合重建,離體肌瘤予肌瘤旋切器取出,全部操作均在鏡下完成。

        1.3 臨床觀察 追蹤、隨訪觀察2組術(shù)后1~8年宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月妊娠分娩結(jié)局的情況,隨訪時(shí)間至2010年12月,1~8年,失訪7例。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料 患者年齡研究組平均29.7歲,對照1組平均30.2歲,對照2組平均30.1歲;入選病例B超提示肌瘤部位、數(shù)量、直徑相匹配,3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.2 妊娠情況 研究組與對照1組和對照2組妊娠比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組與對照1組流產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與對照2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組早產(chǎn)與對照1組和對照2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

        表1 研究組與對照1組患者妊娠情況比較 例(%)

        表2 研究組與對照2組患者妊娠情況比較 例(%)

        2.3 分娩結(jié)局 3組患者足月妊娠142例,其中研究組與對照1組和對照2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組順產(chǎn)與對照1組和對照2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);平均產(chǎn)程,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血研究組與對照1組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組與對照2組平均產(chǎn)程,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組患者無1例子宮破裂。見表3、4。

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        表4 研究組與對照2組足月妊娠、分娩方式、產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)出血比較

        3 討論

        3.1 孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤是否手術(shù)問題 在女性不孕原因中,因子宮肌瘤致不孕的發(fā)生率為5%~10%。子宮肌瘤的剔除有利于改善孕卵的種植率,合并子宮肌瘤不孕的患者,如果無其他原因不孕,術(shù)后妊娠率達(dá)50%以上,且妊娠率與剔除肌瘤的大小數(shù)目和位置無明顯相關(guān)[2]。本文通過對本院有生育要求肌瘤直徑大于3 cm或多發(fā)肌瘤(3個(gè)以內(nèi))的患者資料總結(jié)分析可以看出,兩種手術(shù)肌瘤剔除術(shù)后的妊娠率均高于非手術(shù)患者的妊娠率。尤其是腹腔鏡組妊娠率高達(dá)65.98%,這就進(jìn)一步說明肌壁間肌瘤直徑大于3 cm或多發(fā)肌瘤時(shí)應(yīng)及早手術(shù)剔除肌瘤。

        3.2 肌瘤剔除術(shù)后對妊娠的影響 我院8年間腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為65.98%,雖低于李潔[3]報(bào)道的84.6%,但高于冷金花等[4]報(bào)道的16.0% ~53.1%,這主要是因?yàn)槲以翰±倪x擇不單純針對肌瘤合并不孕患者,且所有病例均處于生育旺盛年齡結(jié)段。研究組妊娠率最高,其主要原因是由于腹腔鏡手術(shù)對盆腔臟器干擾少,術(shù)后盆腔臟器粘連幾率小,而由于粘連引起的不孕、異位妊娠等發(fā)生率較開腹手術(shù)低。而對照2組妊娠率只有53.03%,雖然妊娠前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤不手術(shù)治療,對盆腔無干擾,也不會(huì)造成盆腔粘連,但由于肌壁間子宮肌瘤可引起子宮異常收縮和子宮內(nèi)膜容受性差,研究表明在胚胎植入過程中,子宮蠕動(dòng)大幅度減弱從而有助于胚胎植入,然而肌壁間子宮肌瘤漩渦引起肌纖維不協(xié)調(diào)收縮,從而影響胚胎植入過程[5]。本研究組中流產(chǎn)、早產(chǎn)與對照1組2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與2007年 Palomba等[6]報(bào)道的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率無顯著性差異相符。研究組流產(chǎn)、早產(chǎn)與對照2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這說明無論腹腔鏡還是開腹肌瘤剔除術(shù)后妊娠率均高于不手術(shù)者,且妊娠后流產(chǎn)率、早產(chǎn)率均低于不手術(shù)者。這是由于雌激素是肌瘤生長的主要促進(jìn)激素,妊娠期由于雌激素水平升高,肌瘤受激素的影響,增長很快,如肌瘤直徑較大,或多發(fā)性肌瘤使宮腔形態(tài)改變不但可以造成不孕,即使妊娠后也可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)[1]。

        3.3 肌瘤剔除后對足月妊娠分娩方式的影響 子宮肌瘤剔除術(shù)后,重建子宮經(jīng)過1~2年的避孕修復(fù),妊娠后能否自然分娩,還需要我們婦產(chǎn)科工作者的臨床證實(shí)。我院資料顯示,腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)后剖宮產(chǎn)率55.69%,開腹肌瘤剔除術(shù)后剖宮產(chǎn)率53.70%,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),相同于Palomba等[6]報(bào)道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后,剖宮產(chǎn)率與開腹肌瘤剔除無顯著性差異。但二者均低于妊娠合并子宮肌瘤的剖宮產(chǎn)率63.63%。這說明肌瘤剔除術(shù)后,重建子宮經(jīng)過1~2年的修復(fù),完全可以妊娠至足月,如沒有其他影響陰道分娩的因素是能夠順利分娩的。

        3.4 足月分娩情況 研究組與對照1組平均產(chǎn)程及產(chǎn)時(shí)出血2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與對照2組平均產(chǎn)程,產(chǎn)時(shí)、出血比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其原因是因?yàn)樽訉m肌瘤影響子宮收縮,發(fā)生宮縮乏力,使產(chǎn)程延長 產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。文獻(xiàn)報(bào)道在肌瘤直徑>5 cm的孕婦中產(chǎn)后出血率高達(dá)59%[7]。

        患有子宮肌瘤且直徑大于3 cm有生育要求或不孕的患者,應(yīng)及早行肌瘤剔除術(shù),肌瘤剔除后可以提高妊娠率,減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、在產(chǎn)時(shí)觀察產(chǎn)程嚴(yán)密時(shí)可適時(shí)降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血。如條件許可腹腔鏡手術(shù)首選。

        1 曹澤毅主編.中華婦科產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2082.

        2 冷金花,李雷.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相關(guān)臨床問題.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28:895-898.

        3 李潔.腹腔鏡剔除子宮肌瘤對術(shù)后妊娠的影響.海南醫(yī)學(xué),2007,18:49-50.

        4 冷金花,張震宇,段華,等.子宮肌瘤診治的熱點(diǎn)問題.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,15:321-333.

        5 Fanchin R,Ayaoubi JM.Uterine dynamics:impact on the human reproduction process.Reprod Biomed Online,2009,18(suppe2):57-62.

        6 Palomba S,Zupi E,F(xiàn)albo A,et al.A multicenter randomized,controlled study comparing laperoscopic versus minilaparatomicmyomectomy:reproductive outcomes.Fertil Steril,2007,88:933-941.

        7 Cook H,Ezzati M,Segars JH,et al.The impact of uterine leio-myomas on reproductive outcomes.Minerva Ginecol,2010,62:225.

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