王乃柱

我院采用四步三線三維后顱窩血腫簡(jiǎn)易定位法［1］定位血腫后，進(jìn)行微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)，治療高血壓小腦出血患者35例，與同期保守治療14例患者進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年4月至2011年7月高血壓小腦出血患者49例，男31例，女18例;依據(jù)治療方式及時(shí)機(jī)不同分為3組，保守治療組14例，年齡(60±8)歲;6 h內(nèi)完成手術(shù)為超早期組13例，年齡(23±8)歲;24 h內(nèi)完成手術(shù)為早期組22例，年齡(57±3)歲。既往有明確高血壓病史27例，高血壓病史不詳12例，既往有其他部位腦出血病史2例。合并冠心病14例，糖尿病7例，合并慢支肺氣腫4例。

1.2 手術(shù)指征 經(jīng)顱腦CT檢查，顯示小腦橢圓型或斑片狀高密度影，可見(jiàn)占位效應(yīng)，第四腦室受壓變形或幕上梗阻性腦積水。出血量根據(jù)多田公式計(jì)算:出血量(ml)=長(zhǎng)徑(cm)×寬徑(cm)×血腫層面數(shù)(cm)×π/6。血腫量＞14 ml進(jìn)行手術(shù)治療。破入腦室者保守組6例，均無(wú)腦積水征象;超早期組10例，造成腦積水6例;早期組16例，造成腦積水者7例(本文所有血腫量均未將腦室內(nèi)血腫量計(jì)算在內(nèi))。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 血腫量＜10 ml，癥狀輕微，及血腫在10～15 ml家屬要求采取保守治療者入保守組;達(dá)到手術(shù)指征，6 h內(nèi)完成手術(shù)入超早期組;＞6 h，于24 h內(nèi)完成者入早期組;手術(shù)時(shí)距發(fā)病時(shí)間＞24 h，以及治療期間或出院后6個(gè)月內(nèi)死亡未能隨訪者均未列入本次分組討論范圍。

1.4 手術(shù)方法 患者健側(cè)臥于CT檢查床上，調(diào)整體位，使CT掃描基線為EM基線，CT掃描采用四線三步三維后顱窩血腫快速定位法對(duì)血腫，穿刺點(diǎn)及穿刺徑路定位。定位成功后，采用局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)事先所作定位點(diǎn)與估算穿刺徑路，手錐錐顱，錐通顱骨后，用銳針刺破硬腦膜，用導(dǎo)針置遠(yuǎn)端帶有側(cè)孔的引流管于血腫腔中心，退出導(dǎo)針，用5 ml注射器抽吸血腫，為預(yù)防再出血，抽吸時(shí)避免過(guò)分用力，首次抽出血腫不過(guò)分強(qiáng)調(diào)多抽，抽出血腫液態(tài)部分后，多即可有效緩解顱壓，過(guò)分的負(fù)壓，反倒增加再出血危險(xiǎn)，我們經(jīng)驗(yàn)首次抽吸血腫量下降1/3～1/2即可。小腦出血患者由于手術(shù)體位關(guān)系，手術(shù)時(shí)間越短越好，故不強(qiáng)調(diào)0.9%氯化鈉溶液沖洗以盡量縮短手術(shù)時(shí)間。調(diào)節(jié)引流管頭端使其距血腫壁0.5 cm，妥善固定引流管，連接無(wú)菌引流袋，外敷無(wú)菌紗布包扎，回病房后，根據(jù)患者反應(yīng)、引流情況及術(shù)后12～24 h復(fù)查CT影像，應(yīng)用尿激酶1～2萬(wàn)U注入血腫腔，一般每天1～2次，閉管2～4 h后開(kāi)放引流，約72 h后腦內(nèi)血腫可大部清除。進(jìn)行24 h閉管實(shí)驗(yàn)，患者耐受后可拔管。腦室引流待血腫腔引流管去除后，根據(jù)腦室血腫吸收情況，合適時(shí)間拔出，一般小于7 d，本組最長(zhǎng)為12 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療72 h血腫量與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，超早期組與早期組治療前血量腫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。保守組與其他2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者血腫量比較ml，±s

表1 3組患者血腫量比較ml，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與保守組比較，#P ＜0.05

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3 討論

高血壓小腦出血占高血壓腦出血的10%［2］，而出血后破入腦室的發(fā)生率近20%［3］。由于小腦位居后顱凹、其上面借小腦幕與大腦枕葉相隔，空間狹小，四腦室居于其間。它的出血除損害小腦平衡功能以外，血腫占位對(duì)腦干生命中樞還構(gòu)成嚴(yán)重威脅。顱內(nèi)壓急劇升高，很快昏迷，呼吸表淺不規(guī)則，瞳孔散大，腦疝形成而突然死亡，一旦合并血腫破入四腦室，梗阻性腦積水形成則病情進(jìn)展更為迅速，腦疝形成更早，突然死亡幾率更大。

2007年AHA/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)公布的最新版成人自發(fā)性ICH治療指南中認(rèn)為:小腦出血＞3 cm(依照多田公式可換算為＞13.5 ml)的患者如神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和(或)腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。

文獻(xiàn)報(bào)告血腫形成30 min后，其周圍腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)海綿樣變性(海綿層)，3 h后海綿層變得廣泛，6 h后靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死(壞死層)，壞死層外側(cè)的腦實(shí)質(zhì)的小血管，特別是靜脈周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶的出血層，再外為海綿層，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死層、出血層、海綿層不斷向周圍腦組織擴(kuò)展，12 h后壞死層與出血層融合成片［4］。由于血腫的機(jī)械壓迫、各種血液成份的浸潤(rùn)、局部壓力的增高，周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓、血液循環(huán)障礙、血管通透性增加和紅細(xì)胞外漏使周圍腦組織壞死逐漸出現(xiàn)，組織壞死則其功能喪失為不可逆，因壞死層多在6 h后出現(xiàn)，所以早期清除血腫阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提。同時(shí)顱內(nèi)血腫周圍腦水腫多在出血7～8 h左右出現(xiàn)，24～48 h達(dá)到高峰。超早期清除血腫，可顯著減少腦水腫的形成和范圍。超早期治療，腦水腫輕，腦壓相對(duì)低，血腫清除過(guò)程中受顱內(nèi)壓影響小，液化劑、止血?jiǎng)┓稚⒁?，作用充分，血腫清除容易。超早期即在腦出血6 h內(nèi)實(shí)施微創(chuàng)血腫引流術(shù)，在大腦半球出血的治療中取得良好療效。有報(bào)道超早期(發(fā)病6 h內(nèi))、早期(發(fā)病24 h內(nèi))手術(shù)能降低病死率，改善生存質(zhì)量［5］。另報(bào)道在臨床神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)(特別是語(yǔ)言和肢體肌力)以及總體轉(zhuǎn)歸方面，微創(chuàng)血腫引流術(shù)優(yōu)于單純保守治療，并且住院時(shí)間縮短［6］。而超早期是手術(shù)的最佳時(shí)間窗。

本研究表明，超早期組和早期組術(shù)前與術(shù)后72 h血腫量對(duì)比，血腫明顯減少(P＜0.05)，而保守組入院血腫量與治療72 h對(duì)比，血腫有所增大(P＜0.05);而保守組與手術(shù)組對(duì)比，保守組發(fā)病后血腫明顯少于手術(shù)組(P＜0.05)，治療72 h血腫量大于手術(shù)組。手術(shù)組在原始血腫量較多的情況下，可迅速在72 h內(nèi)將血腫量降至低于保守組水平，有效的在腦疝或腦嚴(yán)重受壓前清除血腫，減輕腦組織的受壓程度，可以最大程度保護(hù)周圍腦組織的功能，從而對(duì)減輕致殘率，改善患者生存質(zhì)量有至關(guān)重要作用。所以超早期、早期微創(chuàng)軟通道引流，治療小腦出血安全有效，具有實(shí)用性和安全性，值得推廣。

同時(shí)超早期組與早期組再出血率，和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯增加，我們更主張超早期手術(shù)。但臨床治療過(guò)程中，能否實(shí)施超早期手術(shù)要受到多種因素制約。所以本研究中超早期手術(shù)比例并不高。主要制約因素:(1)患者發(fā)病到就診時(shí)間;(2)入院接診到明確診斷，?？漆t(yī)生接診患者所需時(shí)間;(3)與家屬溝通談話，到家屬確定行手術(shù)治療時(shí)間;(4)完成術(shù)前所有準(zhǔn)備所需時(shí)間;(5)手術(shù)所需時(shí)間?；颊呔驮\所需時(shí)間，無(wú)法改變［7］。本研究中22例早期手術(shù)患者，有7例就診時(shí)超過(guò)6 h。5例患者發(fā)病初6 h內(nèi)血腫量，未達(dá)到手術(shù)指征，治療過(guò)程中，病情逐漸惡化，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，時(shí)間已過(guò)超早期時(shí)間窗。這些是早期組數(shù)量較多的重要因素。經(jīng)驗(yàn)如下:(1)要有高素質(zhì)的急診急救和影像診斷隊(duì)伍，有危重患者的急救綠色通道，急診與專業(yè)科室有順暢的溝通渠道。(2)專業(yè)科室有搶救流程和規(guī)范，與家屬談話，迅速的藥物治療和完成術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，人員分工明確，快捷有序。(3)與患者家屬談話講求技巧，很多時(shí)間在家屬的猶豫、商討中浪費(fèi)，本研究中有5例入院雖未超過(guò)6 h，但家屬商議時(shí)間長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)超早期手術(shù)時(shí)機(jī)。溝通時(shí)要準(zhǔn)確說(shuō)明病情，言語(yǔ)簡(jiǎn)潔明了，風(fēng)險(xiǎn)介紹得當(dāng)。(4)遇危及患者，可在影像科或急診科就地?fù)尵龋M(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能減少患者搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。(5)成熟、精確地血腫定位方法和手術(shù)技巧。我科采用的四線三步三維后顱窩血腫快速定位法和微創(chuàng)軟通道血腫引流術(shù)。定位快速準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊設(shè)備，術(shù)前準(zhǔn)備至手術(shù)成功吸出血腫時(shí)間短，療效確切。在有CT和血腫引流經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院均可開(kāi)展推廣。

1 王乃柱，夏化文.四步三線后顱窩血腫快速定位法及臨床應(yīng)用.中國(guó)介入放射學(xué)，2010，10:593-594.

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