吳廣志 徐永紅 張文昌 周紅霞

慢性心力衰竭急性發(fā)作治療中臨床醫(yī)生通常應用硝酸酯制劑，目前各級醫(yī)院臨床醫(yī)師對住院患者普遍采取口服制劑+靜脈制劑聯(lián)合應用的治療手段，以期望更好地控制臨床癥狀，但這與應用硝酸酯制劑無藥期的要求相悖。我們試圖通過本試驗找到硝酸酯制劑更加規(guī)范的應用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監(jiān)護病房從2010年11月至2012年11月收治的慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(Goldman分級1)患者171例，隨機分成2組，其中A組(口服+靜脈藥物組)84例，男53例，女31例;年齡 30～91歲，平均年齡(68±10)歲。B組(靜脈藥物組)87例，男52例，女35例;年齡30～88歲，平均年齡(67±10)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 符合Goldman分級方法，心功能Ⅳ級的患者。排除標準:急性心肌梗死、急性左心功能不全、心源性休克、嚴重梗阻性瓣膜病、心肌病及肺功能不全患者。

1.3 治療方法 A組:24 h靜脈泵入硝酸甘油注射液，同時口服硝酸異山梨酯片10 mg，3次/d，口服，根據(jù)患者癥狀緩解情況、不良反應及耐受程度增、減劑量至15 mg/2.5 mg，3次/d，24 h后停用靜脈泵入硝酸甘油注射液。B組:24 h靜脈泵入硝酸甘油注射液，根據(jù)患者癥狀緩解、不良反應及耐受程度增、減劑量，停用靜脈泵入硝酸甘油注射液后，口服硝酸異山梨酯片(方法同A組)。2組同時應用利尿劑、洋地黃制劑等其他糾正心衰藥物。

1.4 療效評價 根據(jù)臨床癥狀評價療效。設24 h為觀察點。顯效:肺內(nèi)啰音減少≥50%及心功能分級改善1級及以上;有效:肺內(nèi)啰音減少，但≤50%及心功能分級改善1級;無效:肺內(nèi)啰音不變(增多)及心功能分級無改善。

1.5 觀察指標 觀察并記錄2組患者24 h體征及藥物不良反應情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SAS 8.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療24 h，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀、體征改善情況比較 例(%)

2.2 不良反應 2組均未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、嚴重低血壓、傳導阻滯等嚴重不良反應。

3 討論

目前臨床上應用的硝酸酯制劑主要有三種:硝酸甘油、二硝酸異山梨酯(消心痛)、單硝酸異山梨酯。其基本作用是擴張血管平滑肌，從而達到擴張血管和改善血流動力、改善心肌供血的臨床效果。硝酸酯對于不同層次血管的擴張作用呈劑量效應關系，小劑量即可擴張靜脈，降低前負荷，隨著劑量增加至小動脈擴張，后負荷下降［1］。有學者證實，靜脈應用單硝酸異山梨酯與常規(guī)的強心藥物和利尿劑聯(lián)合使用治療充血性心力衰竭收到了很好的治療效果［2］，也有學者提出，單硝酸異山梨酯靜脈給藥價值不大［3］。

本研究表明，2組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這與應用其他類治療心衰藥物有關，如利尿劑、洋地黃制劑等。但是顯效率A、B組比較存在差異(P＜0.05)。A組在理論上屬于不合理用藥，卻取得了令人詫異的臨床顯效率，而且為臨床醫(yī)師所采納，很值得深思。靜脈應用硝酸甘油注射液，要求3～5 min根據(jù)患者血壓、心率情況調(diào)整1次劑量，這幾乎僅相當于1次人工測量血壓所需要的時間，即使每10分鐘調(diào)整1次劑量，這在各級醫(yī)院也很難做到，而硝酸酯制劑的耐藥性呈劑量依賴性相關［4］，血管的擴張作用呈劑量效應關系，而A組在靜脈用藥的基礎上增加了口服制劑，提高了血藥濃度，加大了血藥濃度的變化，這就解釋了顯效率A、B組比較存在的差異。因此我們建議靜脈應用硝酸酯制劑在慢性心力衰竭急性失代償治療中應盡可能及時調(diào)整劑量非常重要，并給出足夠的無藥期，以保證獲得滿意的臨床效果。

1 陳灝珠主譯.BRAUNWALD心臟病學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.71.

2 韓月芝，王岳，蘇平菊.單硝酸異山梨酯注射液臨床研究進展.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19:1813-1814.

3 那開憲，余平.再論硝酸酯類藥物應用中的一些誤區(qū).中國醫(yī)刊，2010，45:10.

4 陶如琦.硝酸酯耐藥現(xiàn)象.國外醫(yī)學心血管病學分冊，1995，22:221-223.