肖云浪等

【摘要】 目的：探討在顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)中，利用自體硬腦膜分層，將其面積擴(kuò)大作硬腦膜減張修補(bǔ)的臨床效果。方法：對去骨瓣減壓并擴(kuò)大自體硬腦膜減張修補(bǔ)手術(shù)的32例重型顱腦損傷患者進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后觀察。結(jié)果：手術(shù)費(fèi)時(shí)較長，術(shù)后能達(dá)到減壓效果，去骨瓣減壓術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少。顱骨修補(bǔ)術(shù)中可見修補(bǔ)后的硬膜完整，與顳肌分界清晰，但與顳肌瓣有較緊密粘連。結(jié)論：擴(kuò)大自體硬腦膜減張修補(bǔ)術(shù)不影響減壓效果，能減少去骨瓣開顱的一些相關(guān)并發(fā)癥，但受一些條件限制的病例不能施行。

【關(guān)鍵詞】 自體硬腦膜； 硬腦膜減張修補(bǔ)； 顱腦損傷； 去骨瓣減壓術(shù)

在搶救重型顱腦損傷患者時(shí)，臨床上常用去骨瓣減壓術(shù)，該手術(shù)必然導(dǎo)致硬腦膜較大的缺損。在去骨瓣減壓術(shù)中用何種材料作硬腦膜修補(bǔ)最理想目前尚無定論。本院2006年1月-2011年8月擬作硬腦膜分層擴(kuò)大術(shù)51例，其中分層術(shù)中止的19例改用人工硬膜修補(bǔ)。完成自體硬腦膜分層將其擴(kuò)大作硬腦膜減張修補(bǔ)手術(shù)的32例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男22 例，女10例，全部為閉合傷。年齡10～57歲，平均35.3歲。受傷原因：車禍傷28例，毆打傷1例，墜落傷3例。入院時(shí)格拉斯哥評分（ GCS） 3～5 分8例，6～8 分24例。雙瞳散大、光反射消失1例，單瞳散大、光反射消失19例，瞳孔無散大12例。頭顱掃描：腦挫裂傷合并硬膜下血腫24例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫6例，腦挫裂傷合并多發(fā)血腫2例。并發(fā)肢體骨折5例，肋骨骨折2例，無胸腹內(nèi)臟傷及休克患者。傷后至手術(shù)開始時(shí)間為1.5～13 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 本組采用額顳部大骨瓣開顱13例，該入路骨窗大小7 cm×8 cm～8 cm×10 cm。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱19例。開顱后于預(yù)定硬腦膜切開線的顳部和額部各作約2 cm左右小切口，清除部分血腫及壞死腦組織使顱壓明顯降低后，骨窗緣懸吊硬膜。U形切開硬腦膜，切口距骨窗緣1 cm左右，硬腦膜瓣翻向頂側(cè)。清除殘余血腫及壞死腦組織、徹底止血后觀察。確定需作去骨瓣減壓者，如無進(jìn)行性腦膨出、血壓心律基本穩(wěn)定、硬腦膜瓣完整則進(jìn)行硬腦膜分層減張修補(bǔ)手術(shù)。

1.2.2 分層方法 由助手鉗夾繃緊硬腦膜瓣的兩下角使其平攤開。術(shù)者用小尖刀于硬腦膜瓣基底平骨窗緣0.5～1.0 cm處切開硬腦膜淺層（外層），從該切口開始邊向下牽引淺層，邊用刀尖部刀刃與刀背交替銳鈍性結(jié)合在二層之間分離，直至將淺層完全游離備用。分離硬腦膜過程如出現(xiàn)腦膨出加重或二層間粘連重分離困難者即中止分離術(shù)，查找腦膨出的原因作相應(yīng)處理。完成分離后，硬腦膜深層（內(nèi)層）創(chuàng)面如有出血?jiǎng)t壓迫止血，少數(shù)壓迫不能止血者用小功率雙極電凝止血，盡量避免電凝致硬腦膜皺縮。

1.2.3 修補(bǔ)方法 硬腦膜下腔置引流管1條后，將所切取的硬腦膜淺層材料的顱骨面朝向腦組織進(jìn)行修補(bǔ)。先修補(bǔ)硬膜瓣下方的缺損（4-0絲線間斷外翻縫合）。再將剩余的硬膜淺層材料剪成2塊分別修補(bǔ)硬膜瓣前后方的缺損。修補(bǔ)后硬腦膜完整嚴(yán)密覆蓋腦組織，四周能均勻提起，其中心區(qū)高度能高出顱骨外表面。這樣既保持足夠?qū)捤啥纫赃_(dá)到術(shù)后有效減壓的目的，又維持一定張力減少骨窗疝等并發(fā)癥。硬膜外不放置引流管，顳肌創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)縫合頭皮切口各層。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察 分離硬腦膜耗時(shí)15～20 min，分離后二層均較骨膜厚但比顳筋膜薄，仍有較大韌性，二層間縫合修補(bǔ)的針眼不裂開。

2.2 本組32例按GOS標(biāo)準(zhǔn)傷后6個(gè)月評估預(yù)后 恢復(fù)良好14例，中殘7例，重殘4例，死亡7例，無植物生存者。術(shù)后4 h 1例對側(cè)硬膜外血腫作開顱血腫清除，3 d內(nèi)3例出現(xiàn)遲發(fā)性同側(cè)腦內(nèi)血腫再次手術(shù)。再手術(shù)時(shí)見移植的硬腦膜淺層顏色無變化，與腦組織無粘連，修補(bǔ)處無撕裂。術(shù)后1～7 d CT復(fù)查觀察腦基底池恢復(fù)、中線移位程度、腦膨出骨窗高度等，結(jié)果顯示去骨瓣減壓效果明顯。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥 外傷性癲癇2例，手術(shù)同側(cè)硬膜下積液2例，交通性腦積水1例，無術(shù)后腦脊液漏、腦骨窗疝、腦穿通畸形、慢性腦膨出、皮下積液、切口裂開、顱內(nèi)感染等。

2.4 存活病例中，12例于術(shù)后3～6 個(gè)月在本院行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可見修補(bǔ)后的硬膜完整，與顳肌分界清晰，修補(bǔ)處線頭被纖維組織包裹，硬膜二層相連處已愈合，但與顳肌瓣有較緊密粘連，需銳鈍性結(jié)合才能分離。

3 討論

硬腦膜的完整性對于顱腦手術(shù)患者十分重要。在顱腦損傷必須作去骨瓣減壓挽救生命的手術(shù)中，硬腦膜缺損的范圍往往較大?，F(xiàn)在主張?jiān)谌ス前晖瑫r(shí)，強(qiáng)調(diào)采用人工硬腦膜、顳肌筋膜減張縫合硬腦膜或帶蒂筋膜瓣修復(fù)硬腦膜，以減少手術(shù)后腦膨出、腦穿通畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，用自體材料或人工硬膜作去骨瓣減壓術(shù)后硬腦膜減張修補(bǔ)，術(shù)后均可達(dá)到減壓效果，明顯降低腦脊液漏、顱內(nèi)感染、癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。

臨床用于修補(bǔ)硬腦膜的材料多種多樣，但尚無理想的硬膜替代材料。多種人造硬膜替代材料使用方便有效，但目前價(jià)格昂貴，筆者體會(huì)對一些患者的使用會(huì)受到限制。同時(shí)，一些人工硬膜在人體的應(yīng)用時(shí)間還不長。隨著時(shí)間的推移，人工硬腦膜的一些潛在問題可能暴露出來，如組織的排斥反應(yīng)，應(yīng)用異體材料和異種材料導(dǎo)致病原體在人和人、動(dòng)物和人之間的傳播，殘留毒性，感染，出血，誘發(fā)腫瘤等[4]。而自體組織修補(bǔ)材料因取自患者的自身組織，不存在組織相容性和殘留異物等問題。雖然自體筋膜有取材尺寸及形狀受限、手術(shù)繁雜、彈性差、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度欠佳、附加創(chuàng)傷等缺點(diǎn)，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，但根據(jù)中國國情，自體組織修補(bǔ)材料在可利用的情況下仍為首選，并且由于自身組織材料本身的絕對優(yōu)勢，在一定時(shí)間內(nèi)將長期存在[5]。

多種自身游離組織可用于硬腦膜修補(bǔ)，但各有利用的局限性。顳肌筋膜用于硬腦膜減張修補(bǔ)在較多作者應(yīng)用中取得了較好效果。但切取顳肌筋膜需用帽狀腱膜下皮瓣法，存在面神經(jīng)損傷及顳肌損傷致張口困難等并發(fā)癥的可能[6]；大腿或腹部深筋膜取材不方便，需附加手術(shù)增加感染機(jī)會(huì)；切取帽狀腱膜會(huì)影響頭皮切口愈合；顱骨骨膜太薄，伸縮性差，難以嚴(yán)密修補(bǔ)較大的硬腦膜缺損，并且取骨膜后可能會(huì)影響顱骨血運(yùn)及顱骨縫合固定[7]。

自身組織中，硬腦膜是二層結(jié)構(gòu)的組織，可將兩層分開用于修補(bǔ)硬腦膜[8]。將手術(shù)區(qū)硬腦膜分層后取淺層（外層）修補(bǔ)硬腦膜不需作其他部位的附加手術(shù)，不破壞頭皮結(jié)構(gòu)層次，不存在組織相容性問題，也不需要增加費(fèi)用，故其優(yōu)勢明顯。在非去骨瓣減壓術(shù)中，自身硬膜分層取其淺層修補(bǔ)硬腦膜缺損的臨床應(yīng)用已有多年歷史。但在去骨瓣減壓術(shù)中的臨床研究尚不多。文獻(xiàn)報(bào)道在小批患者的應(yīng)用中取得的效果理想[9-10]。

去骨瓣減壓術(shù)中對硬膜修補(bǔ)材料有其特殊的要求，這就是既要修補(bǔ)嚴(yán)密且有一定的韌性以保護(hù)腦組織防止其骨窗疝，又要有足夠的面積才能減張修補(bǔ)以達(dá)到減壓目的。硬腦膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，細(xì)胞成分少，主要由膠原纖維和少量彈性纖維構(gòu)成。纖維大都成束排列，彼此交織吻合，大部分厚薄一致。柔軟易彎抗?fàn)恳?qiáng)，且抗拉力是各向同性的[11]。筆者通過本組病例觀察到，分離后的硬腦膜二層均較骨膜厚但比顳筋膜薄，仍有較大韌性，二層間縫合修補(bǔ)的針眼不裂開，能夠嚴(yán)密縫合。分離擴(kuò)大后的面積能達(dá)到減張修補(bǔ)的要求[9-10]。二次手術(shù)行顱骨修補(bǔ)時(shí)見修補(bǔ)后的硬膜完整，與顳肌分界清晰，修補(bǔ)處線頭被纖維組織包裹，硬膜二層相連處已愈合，沒有壞死，與凍干人體硬膜移植的所見相同[12]。

本組去骨瓣術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，筆者認(rèn)為擴(kuò)大自體硬腦膜作減張修補(bǔ)有效。

但是，并不是所有去骨瓣手術(shù)都能利用自體硬腦膜擴(kuò)大成形。筆者擬作硬腦膜分層擴(kuò)大術(shù)的51例中，僅有本組32例完成硬腦膜分層術(shù)。本組預(yù)后較好，病情相對較輕是重要因素。不能完成硬腦膜分層的病例包括：開顱時(shí)進(jìn)行性腦膨出、血壓心律不穩(wěn)定不允許延長手術(shù)時(shí)間的（這類患者傷情嚴(yán)重）；硬膜瓣因受傷或與顱骨粘連導(dǎo)致不完整的；硬腦膜血管豐富止血后明顯皺縮的；血管硬化難以止血的；老年人或有炎癥史等硬腦膜二層間粘連重者。

綜上所述，自體硬腦膜分層擴(kuò)大后，可用于去骨瓣減壓術(shù)中的硬膜減張修補(bǔ)，可避免用人工硬膜帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，能為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但硬膜分層擴(kuò)大術(shù)有一定難度，病例選擇有局限性。

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（收稿日期：2012-09-07） （本文編輯：陳丹云）