肖海苑　龍翠云

【摘要】 目的：探討如何更好地護(hù)理經(jīng)皮腎鏡碎石取石微創(chuàng)手術(shù)的患者。方法：對(duì)50例經(jīng)皮腎鏡碎石取石微創(chuàng)手術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后密切觀察生命體征變化及并發(fā)癥，做好導(dǎo)尿管、腎造瘺管、雙J管的護(hù)理。結(jié)果：本組術(shù)后復(fù)查，結(jié)石總清除率94%，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：專(zhuān)業(yè)的護(hù)理能提高手術(shù)的成功率，有效地預(yù)防并發(fā)癥，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我保健意識(shí)，使患者達(dá)到最好的康復(fù)

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理； 復(fù)雜性腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutaneous Nephrolitho-tripsy，PCNL） 又稱(chēng)為“微通道取石術(shù)”，同傳統(tǒng)的腎臟開(kāi)放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷輕微、出血相對(duì)較少、術(shù)后并發(fā)癥較少[1]、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)適應(yīng)證廣、能夠治療多種結(jié)石的特點(diǎn)，尤其適應(yīng)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者的治療?？梢哉f(shuō)，它已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)刀方法，為治療腎結(jié)石的主流方法[2]。但是，雖然經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸在臨床上普及，仍然存在一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何采取有效的護(hù)理措施尤為重要，好的護(hù)理就可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)作，加快患者康復(fù)，減少痛苦。本文對(duì)在本院治療的50例患者進(jìn)行護(hù)理并觀察，現(xiàn)將經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，男24例，女26例；年齡10～70歲，平均47歲。其中右側(cè)24例，左側(cè)20例，雙側(cè)6例；腎結(jié)石34例，輸尿管上段結(jié)石16例，單純腎結(jié)石大小均為1.5～3 cm。所有患者均經(jīng)CT確診，腎積水中至重度，患者腎功能均有不同程度的減退；再次手術(shù)10例，輸尿管上段狹窄7例，合并膿腎1例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 許多患者對(duì)經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)比較陌生，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該耐心講解碎石原理，說(shuō)明定位的重要性，爭(zhēng)取主動(dòng)配合，不要在治療中隨意移動(dòng)體位，事先告知患者治療時(shí)多有叫響的聲音，同時(shí)要說(shuō)明治療后坑內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血尿，這是正常反應(yīng)，告知不必?fù)?dān)心害怕。介紹治療成功案例，介紹目前治療的意義及如何配合醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)術(shù)前患者的知識(shí)宣教、心理護(hù)理[3]，以盡快恢復(fù)。關(guān)心體貼患者[4]，增強(qiáng)患者的信心，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）首先要強(qiáng)化各項(xiàng)檢查；（2）術(shù)前1 d，確保陰部皮膚清潔，并要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠。

1.2.1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，只有先確定患者的癥狀，例如結(jié)石的部位、大小和確診有無(wú)腎積水，才能判斷是不是需要手術(shù)治療。有些很輕的患者，可能不需要手術(shù)，藥物治療就可以。術(shù)前檢查主要包括：靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)檢查目的及注意事項(xiàng)向患者解釋?zhuān)瘁t(yī)囑指導(dǎo)患者禁食、禁飲、服瀉藥等。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理 （1）密切觀察生命體征的變化，術(shù)后每30 分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，4次正常后則每小時(shí)1次，連續(xù)觀察24 h。（2）飲食和體位：腸功能恢復(fù)后，進(jìn)食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，臥床休息24 h后可以下床活動(dòng)，如造瘺管引流出液體由淡紅轉(zhuǎn)鮮紅則繼續(xù)臥床休息。

1.2.2.2 留置尿管的護(hù)理 （1）告知患者或家屬留置尿管的目的，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)囊后w攝入，保持引流通暢。做好病情觀察和記錄。觀察記錄尿液顏色、性狀、尿量、透明度及引流情況。每日進(jìn)行引流管更換。（2）保持尿道口清潔，每日清洗尿道口，主要的清洗液是新潔爾滅或絡(luò)合碘，確保尿道口周?chē)袩o(wú)血跡和分泌物。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日飲水量2000 ml以上，以增加尿量，避免尿路感染。

1.2.2.3 腎造瘺管的護(hù)理 （1）保護(hù)好造瘺管不要使其脫落。放置造瘺時(shí)，良好的固定固然重要，但患者日常生活中不注意而導(dǎo)致造瘺管脫落的也不少見(jiàn)，所以必須予以充分的注意，特別是睡眠中或是翻身時(shí)尤其要注意。一旦造瘺管脫落需要重新放置。（2）保持造瘺管引流通暢，不要使其堵塞或成角，如果發(fā)現(xiàn)引流不通暢時(shí)，可以輕輕擠壓造瘺管幾次，擠壓不起作用，必要時(shí)用注射器吸取少量生理鹽水沖洗造瘺管。本組6例發(fā)生造瘺管阻塞，經(jīng)上述方法處理后復(fù)通。（3）定時(shí)觀察引流液的顏色、性狀和排出量并記錄。（4） 確保造瘺口周?chē)つw的安全，造瘺管周?chē)姆置谖锴逑词种匾?，醫(yī)務(wù)人員每天更換傷口敷料。并備好口袋，嚴(yán)格保證衛(wèi)生，避免傷口感染。（5）一般造瘺管留置2周左右。拔出腎造瘺管前一般應(yīng)該先經(jīng)造瘺管造影，判斷是否通暢，如果輸尿管通暢則可以阻斷造瘺管的引流，同時(shí)，觀察患者的反應(yīng)，當(dāng)患者無(wú)不良反應(yīng)時(shí)即可拔管。（6）患者術(shù)后的出血問(wèn)題是臨床醫(yī)師不可回避的問(wèn)題[5]，預(yù)防和治療尿外滲的主要方法就是保持造瘺管通暢。外滲嚴(yán)重者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素以預(yù)防和控制感染，僅在膿腫形成等情況下才需要切開(kāi)或穿刺引流。妥善固定腎造瘺管，預(yù)防再出血，可有效提高治愈率[6]。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 相對(duì)于膽結(jié)石來(lái)說(shuō)，腎結(jié)石的成因更加復(fù)雜，根據(jù)結(jié)石的類(lèi)型大概可分為草酸鈣結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石等三種。體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎結(jié)石的因素之一。菠菜、豆類(lèi)、葡萄、可可、茶葉、橘子、番茄、土豆、李子、竹筍等這些人們普遍愛(ài)吃的東西，正是含草酸較高的食物。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：200 g菠菜中，含草酸725.6 mg，如果一人一次將200 g菠菜全部吃掉，食后8 h，檢查尿中草酸排泄量為20～25 mg，相當(dāng)于正常人24 h排出草酸的總量。這類(lèi)患者可多吃蔬菜、水果等堿性食物，使尿液呈堿性。

此外，食物中所含的嘌呤也是結(jié)石的誘因之一。內(nèi)臟、排骨、各類(lèi)肉湯、海鮮、干豆類(lèi)、扁豆、菜花、香菇、木耳等，均含有較多的嘌呤成分。另外，粗糧中也含有較多的嘌呤，應(yīng)限制食用，而細(xì)糧則不會(huì)存在這類(lèi)問(wèn)題。

最后，腎結(jié)石屬于鈣鹽結(jié)石，因此患者應(yīng)限制鈣鹽的攝入。每天應(yīng)少于500 mg。含鈣高的食物，如牛奶、豆類(lèi)、小蝦等，都應(yīng)適量食用，或在治療期間盡量少吃。

對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者，除了需要大量喝水外，更要注意飲用水的水質(zhì)，避免飲用硬水，以控制鈣的攝入量。家庭中軟化硬水最簡(jiǎn)單的方法就是煮沸，并多煮一會(huì)兒，可將鈣鎂離子轉(zhuǎn)化為鍋垢除掉，使硬水在一定程度上得到軟化。除了日常飲用外，最好煮飯、煲湯都使用軟水。在熬煮骨頭湯時(shí)，不要放醋，否則骨中的鈣質(zhì)較易溶出。

2 結(jié)果

本組一次性取盡結(jié)石39例，占78%，有殘余結(jié)石11例中，只有8例做了二期手術(shù)，還有3例未行二期手術(shù)，因結(jié)石小于4 mm且不超過(guò)4粒，通過(guò)保守治療可以排出。二期手術(shù)取盡結(jié)石6例，未取盡2例，此1例因經(jīng)濟(jì)困難不愿繼續(xù)取石。總清除率94%。

3 討論

對(duì)于腎結(jié)石患者，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)該有足夠的耐心，在護(hù)理前要進(jìn)行護(hù)理評(píng)估：首先應(yīng)該詢(xún)問(wèn)是否有腎絞痛病史及血尿史，注意患者飲食中是否偏食動(dòng)物蛋白、豆腐、菠菜、奶制品、動(dòng)物內(nèi)臟、濃茶等食物，是否有泌尿系梗阻、感染和異物史，是否有甲狀腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、長(zhǎng)期臥床史。還應(yīng)該注意，30%～40%的腎結(jié)石患者對(duì)病史可能不夠清楚。在手術(shù)前，一定要掌握了解他們的健康狀況，選擇合適的治療方案。雖然經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比更加安全。可是事物都有兩方面，同時(shí)該手術(shù)的技術(shù)要求高，也決定了圍手術(shù)期的護(hù)理比較復(fù)雜。只有充分做好護(hù)理的各項(xiàng)準(zhǔn)備，才能有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。這就要求醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)該提高完善手術(shù)技巧，還要懂得開(kāi)導(dǎo)患者，讓他們意識(shí)到手術(shù)護(hù)理的重要性，合理使用抗生素[7]，積極配合醫(yī)生的治療，只有這樣才能使患者得到更快、更好的恢復(fù)。

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（收稿日期：2012-09-03） （本文編輯：陳丹云）