李剛　王心怡

【關(guān)鍵詞】 滅菌注射用水； 硬膜外穿破； 頭痛； 并發(fā)癥

硬膜外穿破后頭痛是硬膜外阻滯實施中相對多見的并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)的治療是術(shù)后增加輸液量或硬膜外注入鹽水、膠體或自體血，但也有效果不理想的。本院最近應用滅菌注射用水靜脈推注治療硬膜外穿破后的頭痛取得了理想效果。

1 病例介紹

病例1，女，29歲，75 kg，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。入室取左側(cè)臥位，L2～3穿刺，感覺硬膜外穿刺到位時，見有液體流出約3 ml，立即拔出硬膜外穿刺針改L3～4重新穿刺順利，置入25G腰穿針，見腦脊液后予0.5%布比卡因2 ml，隨即拔出穿刺針，未置硬膜外導管。術(shù)中麻醉效果好，術(shù)程順，術(shù)畢持續(xù)三角肌注射術(shù)后鎮(zhèn)痛，矚患者去枕平臥72 h，并予每日補液3000 ml。但72 h患者坐起后仍出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，讓患者繼續(xù)平臥，補液，加口服鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后第5天頭痛仍不緩解。停止靜脈輸液，改為滅菌注射用水15 ml靜脈推注，30 min后患者訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可短時間行走。次日訴還有輕微的頭痛頭暈癥狀，再次給予滅菌注射用水10 ml推注2次/d，第7天不適癥狀完全消失出院。

病例2，女，33歲，因“胎兒畸形”行中期引產(chǎn)，宮口開大3 cm時行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。取左側(cè)臥位， L2～3硬膜外穿刺成功回抽無腦脊液流出，準備置入硬膜外導管時，患者因?qū)m縮痛身體扭動，立即見穿刺針中有清澈液體流出，確定為腦脊液后拔出硬膜外穿刺針。改L3～4重新穿刺過程順，成功后回抽未見腦脊液，即置入硬膜外導管4 cm，給予0.5%利多卡因5 ml硬膜外注入，5 min后未見全脊麻及局麻藥中毒等癥狀，繼續(xù)給予10 ml，接電控式止痛注液泵（羅哌卡因15 ml+0.9%NaCl 85 ml）。1.5 h后產(chǎn)婦宮口開全，助產(chǎn)士指導分娩?？紤]屏氣、用力可導致顱內(nèi)壓增高，增加腦脊液的外漏，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液20 ml硬膜外推注，兩小時后再次硬膜外推注10 ml，同時予滅菌注射用水10 ml靜脈推注，撤下硬膜外止痛泵留置硬膜外導管送回病房。次日隨訪，患者已下床活動無頭痛頭暈，拔出硬外導管后仍未訴任何不適，5 d后出院。

病例3，女，32歲，在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)+絕育術(shù)。取左側(cè)臥位， L2～3硬膜外穿刺順利，未見腦脊液漏出，術(shù)畢帶硬膜外鎮(zhèn)痛泵安返病房。術(shù)后第2天患者訴穿刺點有液體流出，要求撤泵，之后患者訴頭痛，以坐起時后枕部、頸部明顯，平臥后好轉(zhuǎn)。給予常規(guī)輸液2500 ml/d，3 d后無明顯改善，加用25%葡萄糖20 ml+Vic1g靜脈推注2次/d仍無效，于術(shù)后第4日晚靜脈推注滅菌注射用水15 ml，半小時后頭痛明顯減輕能坐起，但頸部、雙上肢仍有酸脹感，次日晨上述癥狀基本消失，繼續(xù)給予注射用水10 ml靜推后癥狀完全消失，術(shù)后第6天出院。

2 討論

硬膜外穿破后和脊麻后頭痛的機制是由于腦脊液通過硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致。典型的癥狀為直立位頭痛，平臥后好轉(zhuǎn)。疼痛多為枕部、頂部，偶爾也伴有耳鳴、畏光[1]。治療重點是減少腦脊液的外漏，增加腦脊液的生成量，以恢復腦脊液的正常壓力。硬膜外應用人工膠體液、自自體血填充，減少腦脊液的漏出以減輕顱內(nèi)壓的降低治療硬膜外穿破后頭痛已有研究報道[2]。上述病例為靜注滅菌注射用水治療硬膜外穿破頭痛效果確切，其機制可能為滅菌注射用水為低滲液，靜注后可降低血漿膠體滲透壓導致體內(nèi)有效濾過壓升高，從而增加腦室脈絡叢處組織液（腦脊液）的生成量，加快腦脊液壓力恢復的速度[3]，達到治療硬膜外穿破后頭痛的目的。

從上述患者的治療中體會，（1）在確定硬膜外穿破后應積極給予硬膜外填充并留置硬膜外導管觀察，當積極預防后仍發(fā)生頭痛應用此方法治療可獲得比較滿意的效果。（2）靜注注射用水應根據(jù)體重，40～60 kg者單次給予10 ml，60 kg以上單次給予15～20 ml，30～50 min后觀察效果，明顯緩解后可連續(xù)3 d靜注10 ml，2次/d，基本可痊愈。建議單次用量不小于10 ml，因為有可能使腦脊液生成增加的量過少而得不到滿意的治療效果。（3）脊麻后頭痛分為兩種，即高顱壓性頭痛和低顱壓性頭痛。高顱壓性頭痛是因為穿刺過程中將碘酒、酒精等消毒液帶入蛛網(wǎng)膜下腔從而導致顱壓增高出現(xiàn)的頭痛[4]，所以當患者出現(xiàn)術(shù)后頭痛時，應根據(jù)穿刺的具體情況及臨床癥狀做出準確診斷，確診為低顱壓性頭痛時應用此法治療。

參考文獻

[1] 莊心良，曾因明， 陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1093.

[2] 吳新民，王俊科，莊心良，等.中國繼續(xù)醫(yī)學教育 椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治[J].專家共識，2011，10：141-148.

[3] 劉玲愛.生理學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：73-74.

[4] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：600.

（收稿日期：2012-09-28） （本文編輯：車艷）