呂曉　張園

【摘要】 目的：通過(guò)研究高齡冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者手術(shù)后下呼吸道感染菌群分布及藥物敏感性，為臨床護(hù)理提供參考。方法：對(duì)2004年7月-2012 年1月216例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者合格痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定，觀察菌株分布情況。用K2B 紙片法進(jìn)行常用抗生素的敏感性測(cè)試。結(jié)果：在216 份痰標(biāo)本中共培養(yǎng)出菌株177株，其中G+菌株34 株，（ 19. 2 % ），G-菌株143 株，（ 80. 8 %）。 G- 菌株對(duì)10種常用抗生素敏感性測(cè)試結(jié)果表明，對(duì)三代頭孢藥物敏感性均在80.0 %以上。結(jié)論：合理用藥可以明顯降低細(xì)菌耐藥性發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)； 高齡； 呼吸道感染； 診斷

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可以削弱呼吸功能和呼吸道的防御功能，術(shù)后易并發(fā)下呼吸道感染，使病情加重，有時(shí)可危及患者生命，下呼吸道感染是醫(yī)院常見(jiàn)的感染 ，抗菌藥物是治療下呼吸道感染的首選措施，抗菌藥物過(guò)度使用的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重 ，由此而產(chǎn)生的細(xì)菌耐藥問(wèn)題已成為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-3]，所以確定冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后下呼吸道感染的病原菌為選用抗生素的先決條件。為了進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者下呼吸道感染的病原菌分布及藥物敏感性，筆者對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后呼吸道感染患者的痰標(biāo)本進(jìn)行了培養(yǎng)、鑒定，并對(duì)G- 桿菌進(jìn)行了常用抗生素的敏感性測(cè)定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年7 月-2012 年1 月青島市立醫(yī)院心臟外科體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)下呼吸道感染患者216 例，男194 例，女22 例；年齡（72±6.5）歲。晨起刷牙，多貝液漱口3 次，用力深咳第一口痰棄去，留深部痰于無(wú)菌器皿中， 0.5 h內(nèi)送檢。挑取膿性部分做革蘭氏染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本，如痰中白細(xì)胞數(shù)∶鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)≤10個(gè) （每個(gè)低倍視野） ，多核細(xì)胞≥25個(gè)（每個(gè)低倍視野），或者兩者比例≤1∶2.5，為合格痰，不合格者重留，共獲取合格標(biāo)本216 份。

1.2 分離鑒定 合格痰標(biāo)本按 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》 進(jìn)行微生物培養(yǎng) ，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的 ATB 細(xì)菌鑒定儀陽(yáng)性菌進(jìn)行常規(guī)生化菌型鑒定。

1.3 藥物敏感性測(cè)試 用 K2B 紙法進(jìn)行藥敏試驗(yàn) ，結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS） 標(biāo)準(zhǔn)，藥敏試驗(yàn)采用ATB2Fungus試劑盒。對(duì)G- 菌株進(jìn)行10 種常用抗生素的敏感性測(cè)試。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布情況 216 份痰標(biāo)本中共分離出細(xì)菌菌株177 株，其中G-桿菌143 株（80.8 %） ，前4位分別是銅綠假單胞桿菌53株（29.9%）、不動(dòng)桿菌屬38株（21.5 %） 、肺炎克雷伯桿菌31株（17.5 %） 、大腸埃希桿菌21株（11.9%）；G+ 菌34株，占19.2 % ，分別為金黃色葡萄球菌16株（9 %）、表皮葡萄球菌10株（5.7%） 、其他葡萄球菌5株（2.8%）、腸球菌3株（1.7 %） 。病原菌的分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 藥物敏感性測(cè)試 G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，143株G-菌對(duì)常用的10種抗菌藥物敏感率見(jiàn)表2 。亞胺培南、美羅培南對(duì)臨床所分離的143株G-桿菌有強(qiáng)大殺菌效能，敏感性達(dá)90%以上；第三代頭孢中頭孢哌酮/舒巴坦鈉（舒普深）、頭孢他定敏感性在80.0 %左右。其他各類(lèi)抗生素中，氧氟沙星敏感性達(dá)71%～81.2 % ，環(huán)丙沙星達(dá)70%左右。

3 討論

體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)下呼吸道感染的原因比較復(fù)雜，高齡呼吸功能減退；術(shù)前長(zhǎng)期吸煙；術(shù)中低血壓、灌注肺、肺泡表面活性物質(zhì)減少、氣管插管、呼吸機(jī)的應(yīng)用；術(shù)后胸部切口疼痛導(dǎo)致的咳痰困難均是導(dǎo)致術(shù)后下呼吸道感染的原因。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后下呼吸道感染的菌群分布亦發(fā)生了相應(yīng)變化[4-6]。

本文結(jié)果顯示，銅綠假單胞桿菌分離率最高，與不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌共同構(gòu)成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后下呼吸道感染G-桿菌的主要致病菌；G+菌占總數(shù)的19.4 % ，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為其主要菌株。有學(xué)者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后下呼吸道感染為混合菌株感染，更給臨床治療帶來(lái)困難。143 株G- 桿菌對(duì)10 種常用抗菌藥物的敏感性測(cè)試結(jié)果表明，以碳青霉烯類(lèi)和三代頭孢菌素敏感性最高，其中亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）、頭孢他定均在80.0 %以上，其次為含氟三代喹諾酮類(lèi)及氨基甙類(lèi)抗生素，可見(jiàn) ，時(shí)刻關(guān)注病菌譜及耐藥性的現(xiàn)狀 ，可見(jiàn)減少習(xí)慣性用藥及經(jīng)驗(yàn)性用藥[7]，以降低臨床耐藥性的發(fā)生。

本文結(jié)果為臨床上選擇用藥提供了重要依據(jù)。細(xì)菌耐藥性的變遷給臨床治療帶來(lái)一定困難，但只要合理應(yīng)用抗生素，掌握好用藥途徑、用藥時(shí)間、劑量，結(jié)合其他預(yù)防措施仍可降低細(xì)菌耐藥性發(fā)生。由于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后下呼吸道感染以G- 桿菌為主，可能為耐藥菌，故用藥時(shí)應(yīng)針對(duì)G-桿菌用藥，用藥時(shí)要堅(jiān)持劑量足、療程長(zhǎng)、靜脈用藥、聯(lián)合應(yīng)用殺菌藥的原則，同時(shí)注意藥物的時(shí)間依賴性及濃度依賴性[8-9]。李艷玲等[10]研究結(jié)果表明，停用頭孢噻肟6年后，腸桿菌屬對(duì)頭孢噻肟耐藥率由42.9 %降至8.2 %，說(shuō)明只要合理用藥，細(xì)菌耐藥性可以發(fā)生由高到低的變遷。

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（收稿日期：2012-11-13） （本文編輯：車(chē)艷）