解玉東

【摘要】 目的：探討發(fā)熱待查的病因和診斷方法。方法：回顧性分析發(fā)熱待查住院患者116例的臨床資料。結(jié)果： 116例發(fā)熱待查患者中明確診斷107例，確診率92.2%。其中感染性疾病51例（47.7%），結(jié)核病18例，占感染性疾病的35.3%；結(jié)締組織病23例（21.5%），腫瘤性疾病21例（19.7%），兩者比例接近。在結(jié)締組織病中，成人Still病9例，占結(jié)締組織病的39.1%；在腫瘤性疾病中，以淋巴瘤和白血病為主，共12例占腫瘤性疾病的57.1%；其他原因所致發(fā)熱待查12例（11.2%）；未明確診斷9例（7.8%）。結(jié)論：感染性疾病是發(fā)熱待查的最主要病因，結(jié)締組織病、腫瘤次之。對(duì)于發(fā)熱待查患者除常規(guī)檢查外，及時(shí)反復(fù)進(jìn)行特異性血清學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查，對(duì)于明確診斷非常重要。

【關(guān)鍵詞】 發(fā)熱待查； 病因； 感染性疾病； 結(jié)締組織?。?腫瘤

發(fā)熱待查是臨床常見(jiàn)疑難病癥，本文回顧性分析2009年7月-2012年7月筆者所在科診治的116例發(fā)熱待查患者，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)發(fā)熱待查的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月-2012年7月在筆者所在科診治的發(fā)熱待查患者116例，全部病例均符合發(fā)熱待查診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫≥38.5 ℃，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者[1]。男71例，女45例；年齡16～78歲，平均41.5歲；病程3～51周。

1.2 方法 發(fā)熱待查患者的一般診療過(guò)程：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，反復(fù)細(xì)致的體格檢查，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查，活檢病理及診斷性治療。記錄每位患者的診斷方法及診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

116例發(fā)熱待查病例中，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，相關(guān)檢查及診斷性治療，最終確診107例，確診率92.2%。感染性疾病51例：細(xì)菌性感染22例（泌尿系感染7例，肝膿腫4例，傷寒2例，感染性心內(nèi)膜炎2例，腎膿腫1例，敗血癥6例）；結(jié)核病18例（肺結(jié)核8例，結(jié)核性胸膜炎4例，結(jié)核性心包炎1例，腰椎結(jié)核3例，淋巴結(jié)結(jié)核2例）；病毒性感染8例（艾滋病3例，慢性病毒性肝炎3例，病毒性腦膜炎2例）；真菌感染3例（曲霉菌肺炎2例，隱球菌腦膜炎1例）。結(jié)締組織病23例：成人still病9例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，多肌炎2例，血管炎1例，未分化結(jié)締組織病3例。腫瘤性疾病21例：淋巴瘤7例，白血病5例，骨髓增生異常綜合征2例，惡性組織細(xì)胞病2例，肺癌3例，多發(fā)性骨髓瘤1例，前列腺癌1例。其他12例：亞急性甲狀腺炎5例，壞死性淋巴結(jié)炎2例，藥物熱3例，垂體瘤1例，甲亢1例。病因未明9例。

3 討論

發(fā)熱待查是臨床常見(jiàn)疑難病癥，給臨床醫(yī)師帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)性。筆者通過(guò)回顧性分析116例發(fā)熱待查患者，發(fā)現(xiàn)感染性疾病仍是發(fā)熱待查最主要的病因，感染性疾病51例，占確診病例的47.7%，提示在診治發(fā)熱待查患者過(guò)程中，首先考慮的仍然是感染性疾病。感染性疾病中，結(jié)核病所占比例最高18例（35.3%）。最近一次的全國(guó)結(jié)核病流調(diào)顯示我國(guó)結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重[2]，要給予足夠重視。一些結(jié)核病表現(xiàn)不典型，非常容易誤診。本組病例中有2例肺結(jié)核患者，臨床表現(xiàn)非常不典型，早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血等癥狀，X線(xiàn)胸片無(wú)異常，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均未確診，發(fā)病2月后才出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，復(fù)查胸片提示：兩上肺浸潤(rùn)影，痰查抗酸桿菌陽(yáng)性最終確診。還有一些感染性疾病，無(wú)明確感染病灶，CT、超聲等檢查均不能發(fā)現(xiàn)異常，往往需要多次血培養(yǎng)等檢查才能明確診斷。

既往多數(shù)文獻(xiàn)提示，結(jié)締組織病占發(fā)熱待查的比率明顯高于腫瘤性疾病。在本組發(fā)熱待查病例中筆者觀(guān)察到，結(jié)締組織病與腫瘤性疾病所占比率接近，筆者考慮此種結(jié)果可能與近些年腫瘤性疾病發(fā)病率升高有關(guān)。在結(jié)締組織病中，成人Still病所占比例最高，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。成人Still病的特點(diǎn)：（1）好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向。（2）臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無(wú)特異性。（3）一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見(jiàn)表現(xiàn)，可有頑固而劇烈的咽痛。（4）糖皮質(zhì)激素治療有特效；診斷成人Still病要特別慎重，需嚴(yán)格排除感染性疾病的可能。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道惡性腫瘤引起的發(fā)熱待查常見(jiàn)的疾病有淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、腎癌、肝癌、胃腸道腫瘤等[3]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，在惡性腫瘤引起的發(fā)熱待查中以血液系統(tǒng)腫瘤為主，由此在臨床工作中，一旦我們懷疑發(fā)熱待查的病因?yàn)檠合到y(tǒng)疾病，要及時(shí)行骨髓、淋巴結(jié)或肝脾等穿刺活檢，有時(shí)甚至需要多次穿刺活檢。骨髓穿刺活檢在排除血液病的意義大于確診意義，對(duì)于某些特殊感染的診斷也有幫助[4]。

本組病例中其他原因?qū)е碌陌l(fā)熱待查，以亞急性甲狀腺炎為最多見(jiàn)。由于亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期常伴有感冒等上呼吸道感染的癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、頸部疼痛、咽痛等癥狀，因此易被誤診為上感或咽炎。因此對(duì)發(fā)熱有頸咽部疼痛患者要考慮亞甲炎的可能性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查。此外亞急性甲狀腺炎發(fā)病過(guò)程中因甲狀腺組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放入血致T3、T4升高，從而出現(xiàn)心慌、怕熱等甲亢癥狀，容易誤診為甲亢，但亞急性甲狀腺炎甲狀腺吸碘率降低，可與甲亢相鑒別。

發(fā)熱性疾病因?yàn)樯婕叭砀飨到y(tǒng)、各器官，病因診斷非常困難。這就要求臨床醫(yī)師要有扎實(shí)的基本功，不但要有熟練的臨床操作技能，而且要有廣博的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，同時(shí)要學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，綜合分析。只有這樣，才能不斷提高對(duì)發(fā)熱待查的診斷水平。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-08-27） （本文編輯：李靜）