劉玉清 張琳 陳錠光

【摘要】 目的：探討膽道閉合性損傷之后的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問題。方法：這次研究選取本院在2009年1月-2011年1月收治的48例膽道閉合性損傷患者，將48例患者隨機(jī)分為12組，對(duì)膽道閉合性損傷患者進(jìn)行化驗(yàn)檢查。結(jié)果：膽道完全梗阻大于3周之后，對(duì)于肝臟的影響是不可逆轉(zhuǎn)的。結(jié)論：在對(duì)膽道閉合性損傷之后，要在損傷后的2 d之內(nèi)及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)治療，這段時(shí)間屬于治療膽道閉合性損傷的最好時(shí)機(jī)。

【關(guān)鍵詞】 膽道閉合性損傷； 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇； 實(shí)驗(yàn)分析

發(fā)生膽道損傷之后的再修復(fù)屬于醫(yī)院膽道外科難以應(yīng)對(duì)的問題，對(duì)于進(jìn)行再次手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇是修復(fù)手術(shù)能夠順利成功的主要影響因素之一，怎樣可以精確的判斷出最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)到現(xiàn)在為止還沒有具體的定論[1]。本文通過對(duì)本院在2009年1月-2011年1月收治的48例膽道閉合性損傷患者，將48例患者隨機(jī)分為12組，每組4人，分別在阻塞性黃疸之后的第0～90天之間（其中0天為對(duì)照組）共分為12個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)膽道閉合性損傷患者進(jìn)行化驗(yàn)檢查，從而根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果來反應(yīng)出患者的膽管壁的炎癥程度和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1在膽管損傷之后各個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)程度以及瘢痕增生的具體情況[2]，分析膽道閉合性損傷之后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)將詳細(xì)報(bào)告匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2009年1月-2011年1月收治的膽道閉合性損傷患者48例，男31例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（61.5±1.5）歲；病程1～28個(gè)月，平均病程（15.5±1.5）個(gè)月。均合并有其他臟器損傷。致傷因素：交通事故22例，暴力毆打15例，工傷意外11例。隨機(jī)分為12組，對(duì)照12個(gè)時(shí)間點(diǎn)，每組4例（即1 d組、4 d組、7 d組、11 d組、15 d組、23 d組、30 d組、48 d組、63 d組、71 d組、90 d組），分別在阻塞性黃疸之后的第0～90天（其中0天為對(duì)照組）。12組患者性別、年齡、病程、癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有膽道閉合性損傷患者術(shù)前均行化驗(yàn)檢查，并根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果來反應(yīng)出患者的膽管壁的炎癥程度和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1在膽管損傷之后各個(gè)時(shí)期的表現(xiàn)程度以及瘢痕增生的具體情況[3]，除去對(duì)照組患者，其余患者分別在第1、4、7、11、15、23、30、48、63、71及90 d對(duì)膽道閉合性損傷患者進(jìn)行化驗(yàn)檢查，從而根據(jù)血淀粉酶來反應(yīng)手術(shù)時(shí)間的選擇。TGF-β的表達(dá)光度采用免疫組化SP法測(cè)定[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組血淀粉酶濃度、膽管壁炎癥水腫的數(shù)值以及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β）的表達(dá)光度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)階段中對(duì)照組患者的基本狀況比較平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)意外死亡情況；化驗(yàn)組中的患者有1例出現(xiàn)意外死亡，分析其死因?yàn)榧毙砸认傺?、急性肺部感染以及膽汁性腹膜炎。通過病理染色顯示，48例膽管閉合性損傷患者的膽管壁黏膜上皮有一些出現(xiàn)損傷脫落，嚴(yán)重的出現(xiàn)潰瘍情況，膽管壁增厚，平滑肌大部分減少嚴(yán)重的甚至消失[5]。通過顯微鏡觀察患者的膽道上顯示數(shù)目較大的陽(yáng)性染色細(xì)胞，構(gòu)成種類主要有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎細(xì)胞。通過檢測(cè)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的光度及判斷的膽管壁炎癥水腫發(fā)展具體情況見表1。

*與對(duì)照組比較，P<0.05；△與對(duì)照組比較，P<0.01

通過表格可以看出，在對(duì)患者的血淀粉酶進(jìn)行檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，血淀粉酶濃度在前23 d之內(nèi)隨著時(shí)間的推移而不斷增加，在第30 d之后，血淀粉酶濃度得以平緩，不過仍然比損傷之后2 d（P<0.05）。在膽總管完全梗阻的前提下，膽管壁在出現(xiàn)損傷之后的4 d之內(nèi)快速的出現(xiàn)炎癥和水腫，到第23 d左右炎癥及水腫發(fā)展為最高水平，之后慢慢減弱，在30 d之后炎癥及水腫發(fā)展為平穩(wěn)水平，不過仍然比損傷之后2 d高（P<0.05）且比損傷之后4 d水腫程度低（P<0.05）；隨著時(shí)間的不斷增長(zhǎng)，膽管壁的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的表現(xiàn)量也隨之增長(zhǎng)，在第48 d前后增長(zhǎng)到最高數(shù)量，之后緩慢降低，在80 d之后趨于正常水平。

3 討論

閉合性膽道損傷后再次手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是膽管外科的一大難題，也是修補(bǔ)手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。若膽管損傷處理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致膽管狹窄，進(jìn)而帶來一系列嚴(yán)重的病理變化，影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命安全。目前臨床對(duì)于如何準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)仍無定論，一般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的全身情況及局部具體條件綜合決定。近年來，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用研究表明，血淀粉酶（AMY）活性增高除了急性胰腺炎外，部分膽道疾病在癥狀發(fā)作期其血總淀粉酶與淀粉酶同工酶（P-AMY）活性會(huì)顯著增高[6]。本文通過血淀粉酶等指標(biāo)的研究分析結(jié)果顯示，膽道閉合性損傷之后要及時(shí)的進(jìn)行治療，患者在膽囊切除手術(shù)之后發(fā)生梗阻性或者是漸進(jìn)性黃疸，并出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，這個(gè)時(shí)候絕對(duì)不能夠存在僥幸心理，延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷，經(jīng)過檢查確診馬上進(jìn)行再次手術(shù)。

綜上所述，膽道內(nèi)高濃度的淀粉酶含量增高，并且在膽管內(nèi)壓力較高時(shí)可以通過毛細(xì)膽管進(jìn)入血液，造成高淀粉酶血癥，而當(dāng)血淀粉酶的濃度較高時(shí)，則不適合進(jìn)行手術(shù)，因此在對(duì)膽道閉合性損傷之后，要在損傷后的2 d之內(nèi)及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)治療，這段時(shí)間屬于治療膽道閉合性損傷的最好時(shí)機(jī)，倘若這段時(shí)間之內(nèi)未能進(jìn)行治療，需要及早的開展保守治療或者是先進(jìn)行膽管引流之后的30～40 d或者是80 d之后進(jìn)行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2012-08-06） （本文編輯：車艷）