郭云亮　范哲　王建設(shè)　楊建鋒　胡楠

【摘要】 目的：觀察小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因及利多卡因在頸叢阻滯中的療效。方法：選擇擇期甲狀腺腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)患者100例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，這些患者均無內(nèi)分泌疾患。隨機(jī)將其分為兩組，每組50例。兩組使用的手術(shù)方法均為改良頸叢阻滯法，A組在手術(shù)中使用0.25%左布比卡因和1%利多卡因的混合液20 ml，含芬太尼1 μg/kg；B組同樣使用0.25%布比卡因和利多卡因1%的混合液20 ml。兩組局麻藥均用地塞米松5 mg。在手術(shù)中不間斷監(jiān)測(cè)心率、血壓波動(dòng)、脈搏狀況、血氧飽和度濃度的變化，記錄作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，阻滯起效時(shí)間的快慢，麻醉效果的好壞，心血管副反應(yīng)等相關(guān)情況。結(jié)果：A組阻滯效果達(dá)優(yōu)率高于B組，且阻滯起效時(shí)間短于B組，阻滯作用時(shí)間與B組相比延長(zhǎng)（P<0.05）；A組中高血壓、心動(dòng)過速的發(fā)生率低于B組（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)局麻加入小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因（0.25%）及利比卡因（1%）可提高頸叢阻滯效果，減少心血管等相關(guān)副作用，有利于手術(shù)的進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】 芬太尼； 左布比卡因； 利多卡因； 頸叢阻滯； 療效觀察

頸叢阻滯這種手術(shù)方法主要在甲狀腺腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)中采用，因?yàn)檫@種方法在手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)較大。首先也是最重要的是患者在手術(shù)工程中可以保持清醒，通過這個(gè)能夠非常清楚的觀察到其本人的發(fā)聲狀況。但是其也存在著較大的缺點(diǎn)，患者麻醉后特別容易出現(xiàn)心率不斷增高，血壓也增高等一系列不良反應(yīng)[1]。但是在局麻藥地塞米松中加入小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因和利比卡因的混合液，能夠減輕各種不良反應(yīng)，并且其中這幾種藥物價(jià)格非常低廉，易于被患者接受，為此進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期甲狀腺腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)患者100例，沒有內(nèi)分泌疾病和心肺疾病史，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，按照手術(shù)順序?qū)⑵浞譃閮山M，每組50例。A組男14例，女36例，年齡（34.5±8.5）歲，體重（54.3±4.6）kg；B組男26例，女24例，年齡（33.2±9.4）歲，體重（55.3±7.4）kg。兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 配藥方法 A組：0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml加芬太尼1 μg/kg；B組：0.25%左布比卡因和1%利多卡因混合液20 ml。上述試驗(yàn)中的兩組局麻藥都用了同樣的生理鹽水稀釋并且其中未含有腎上腺素。兩組局麻藥均加入地塞米松5 mg。

1.3 麻醉方法 術(shù)前1 h通過肌肉注射的方式注入藥物阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放靜脈通路，采用改良頸叢阻滯的手術(shù)方法[2]。對(duì)患者使用的穿刺方法為：采用一點(diǎn)法（C4），穿刺成功后分別按照相同的劑量對(duì)患者側(cè)淺叢和側(cè)深叢注射預(yù)定量的局麻藥，在手術(shù)的正常進(jìn)行過程中常規(guī)面罩吸氧。對(duì)患者的雙側(cè)阻滯淺叢，淺叢每側(cè)各用藥8 ml，患側(cè)阻滯深叢，注藥4 ml，總共用藥量為20 ml。用針刺法測(cè)定阻滯范圍。一側(cè)注藥后觀察15～20 min，患者無異常再行對(duì)側(cè)阻滯，局麻藥全部使用不加入腎上腺素。患者面罩吸氧速率為4～5 L/min。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄研究組和觀察組在組頸叢阻滯前和阻滯后15、20、25、30 min后患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)以及阻滯后及各種并發(fā)癥的處理情況。

1.5 阻滯效果判斷 優(yōu)：在手術(shù)中患者無痛及切皮無反應(yīng)；良：術(shù)中有牽拉不適等各種反應(yīng)，雖然切皮無反應(yīng)，需追加哌替啶等各種輔助藥物；差：患者有牽拉痛嚴(yán)重等各種明顯不適的反應(yīng)，追加輔助藥仍不滿意，在手術(shù)過程中還需用其他麻醉藥品進(jìn)行相關(guān)處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組的阻滯效果比較 A組患者的阻滯起效時(shí)間明顯短于B組，阻滯作用時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組，且其中A組阻滯效果為“優(yōu)”的比例要顯著高于B組，見表1。

2.2 A、B兩組心血管系統(tǒng)的影響及用藥情況比較 A組高血壓、心動(dòng)過速的發(fā)生率低于B組（P<0.05）。見表2。

2.3 頸叢阻滯后對(duì)癥處理情況 A組4例心率減慢，其中3例需用阿托品，另一例患者精神緊張，并對(duì)其使用靜脈輔用氟芬合劑。B組15例，其中10例靜脈輔用氟芬合劑，3例舌下含化消心痛，其余2例鼻腔點(diǎn)滴硝酸甘油。見表3。

2.4 血壓和心率的變化 在手術(shù)過程中及以后使用光電心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并觀察兩組頸叢阻滯前血壓和心率的差異性變化。A組收縮壓阻滯后15 min開始有（14.5±7.2）mm Hg變化；B阻滯后5 min開始有（28.6±11.4）mm Hg的波動(dòng)，經(jīng)過各段時(shí)間的觀察比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組舒張壓均有上升，且B組上升稍高于A組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組心率在阻滯后平穩(wěn)，B組阻滯后均明顯的上升，各時(shí)段組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 麻醉效果及不良反應(yīng) 兩組病例均阻滯完善，手術(shù)要求的阻滯時(shí)間基本滿足。阻滯后常規(guī)面罩給氧，持續(xù)脈搏氧飽和儀監(jiān)測(cè)，均未發(fā)生局麻藥毒性過大、膈神經(jīng)麻痹明顯、喉返神經(jīng)阻滯明顯和呼吸困難等各種不良反應(yīng)。

3 討論

在基層醫(yī)院的進(jìn)行的甲狀腺手術(shù)切除手術(shù)中，為了能使患者在手術(shù)中正常發(fā)音回答，以免在手術(shù)誤傷喉返神經(jīng)，一般采用患側(cè)、雙側(cè)淺叢阻滯，深叢阻滯這一方法進(jìn)行手術(shù)[3-4]，但手術(shù)阻滯后常常會(huì)出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)為血壓增高和心率增快，其原因是多方面的，但是可以確定與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)[5]。與神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)性在于首先可能是頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)部分出現(xiàn)問題，這可能是頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)部分發(fā)生或完全被阻滯，迷走神經(jīng)作為一個(gè)傳出神經(jīng)纖維，它主要的功能是負(fù)責(zé)頸動(dòng)脈竇的減壓神經(jīng)反射的傳出[6]。如果其中迷走神經(jīng)的功能部分被阻滯，那么其減壓反射的功能必然受到極大的減弱，將會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)血壓的能力減弱，這兩個(gè)系統(tǒng)的反常使患者交感神經(jīng)中樞興奮性過度增加從而導(dǎo)致了血壓增高和心率增快發(fā)生。另外一個(gè)原因可能是由患者的心理因素造成的，由于部分患者對(duì)手術(shù)存在潛在恐懼意識(shí)，使其在手術(shù)的過程中聽到各種手術(shù)器械的碰撞聲，或者是其他的能給患者造成心理壓力的各種聲響，這些東西間接導(dǎo)致患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過于亢奮，這很可能造成血壓增高和心率增快[7]。

芬太尼是一種超短性的麻醉鎮(zhèn)痛藥，對(duì)心血管心痛的副作用很小，即對(duì)心血管系統(tǒng)的影響是微弱的，在一般的情況下對(duì)心臟的影響很低，不會(huì)對(duì)心肌的各種正常功能造成抑制效果，對(duì)血壓的影響也是可以忽略不計(jì)的，但是并不意味著這種藥物無害，它很可能會(huì)造成呼吸系統(tǒng)的抑制，并且效果很難觀察到，一旦出現(xiàn)呼吸呼吸抑制很難處理，所以在使用芬太尼的時(shí)候一定要關(guān)注患者在手術(shù)中的呼吸狀況，及時(shí)在其呼吸不穩(wěn)定或者是抑制時(shí)采取處理措施，防止醫(yī)療事故的發(fā)生[8]。在本次臨床觀察實(shí)驗(yàn)中，芬太尼混合了0.25%左布比卡因、地塞米松和1%的利多卡因，該混合液能降低芬太尼的毒性，同時(shí)能夠使驚厥和臨床麻藥的副作用發(fā)生概率大大減少，并且能完全滿足甲狀腺的各種切除手術(shù)對(duì)麻醉效果和麻醉時(shí)間的要求。在配置本混合液的同時(shí)也加入了地塞米松，地塞米松的作用是防止藥物中毒，同時(shí)它對(duì)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間有一定的意義[9]。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，A阻滯效果達(dá)優(yōu)率高于B組，且阻滯起效時(shí)間短于B組，阻滯作用時(shí)間與B組相比延長(zhǎng)（P<0.05）；A組中高血壓、心動(dòng)過速的發(fā)生率低于B組（P<0.05），且A組患者阻滯后需對(duì)癥處理的人數(shù)顯著少于B組，因此，在局麻藥中混合小劑量的芬太尼并且與0.25%左布比卡因、1%的利多卡因的混合液在甲狀腺的切除手術(shù)中能最大效果的解除患者精神緊張，對(duì)心血管系統(tǒng)有良好的作用，能有效防止血壓增高和心率增快，預(yù)后能明顯減輕頸叢阻滯后心血管的不良反應(yīng)，從而提高了頸叢阻滯的安全性。另外，它們價(jià)格便宜，易于患者接受[10]。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳于碧.丙泊酚和芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用無痛胃鏡的臨床體會(huì)[J].中國保健，2006，14（16）：91.

[2] 易衛(wèi)芳，何金蘭，趙年芳.丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（1）：62-63.

[3] 肖春兒.小劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查[J].麻醉與鎮(zhèn)痛，2009，16（17）：66-67.

[4] 曾操敏，孟齊生，陳謙.小劑量芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查的臨床研究[J].臨床合理用藥，2010，3（22）：28-29.

[5] 張宏英，丁光義.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼鞍麻在肛腸手術(shù)中應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（8）：48.

[6] 謝如峰，郁萬友，魏海燕，等.小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼與大劑量布比卡因在老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉中的對(duì)比觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（4）：1171-1172.

[7] 于振峰，吳駿，張惠珍，等.左布比卡因硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼靜脈強(qiáng)化在腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)中的臨床效果[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，27（1）：75-76.

[8] 姜志軍.小劑量芬太尼復(fù)合左布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢下腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（16）：34-35.

[9] 王利峰，任愛娟.低濃度的布比卡因與芬太尼行硬膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（23）：137.

[10] 梁軍，龐曉軍，黃華山，等.小劑量左布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻在小手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（16）：3182-3183.

（收稿日期：2012-08-15） （本文編輯：王宇）