侍 陽，宋慶偉，于生才，鄒海明

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇 徐州，221002)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)曾被認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的相對禁忌證，隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，LC 已逐漸成為AC 的首選治療術(shù)式［1］。本文回顧分析我院近2年為192 例AC 患者行LC 的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組192 例患者中男56 例，女136 例，16～82 歲。其中單純性膽囊炎57 例，化膿性膽囊炎115 例，壞疽性膽囊炎20 例，合并膽囊穿孔4 例。發(fā)病至手術(shù)時間72 h內(nèi)154 例(A 組)，＞72 h 38 例(B 組)。膽囊完整切除161 例(C 組)，部分切除31 例(D 組)。A、B 兩組及C、D 兩組患者性別比例、年齡等均衡性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后常規(guī)3 孔法施術(shù)，部分患者加做第四孔，氣腹壓力維持在12～15 mmHg。進鏡探查，分離粘連，顯露膽囊，膽囊腫大、張力高的患者，于膽囊底部穿刺減壓，以利抓持。側(cè)入路解剖膽囊三角(Calot 三角)，分離、夾閉膽囊管、膽囊動脈，順行剝離膽囊，經(jīng)劍突下Trocar 取出。根據(jù)術(shù)中情況于Winslow 孔附近放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

A、B 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹比例、放置引流管比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，C、D兩組間僅放置引流管比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究均無膽管損傷、手術(shù)死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 4 組患者手術(shù)情況的比較(±s)

表1 4 組患者手術(shù)情況的比較(±s)

* P ＜0.05 vs.A 組;#P ＜0.05 vs.C 組

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3 討 論

結(jié)石性膽囊炎一經(jīng)發(fā)作，絕大多數(shù)患者需手術(shù)治療，保守治療不能保證炎癥得到有效控制或發(fā)作后2～3 個月內(nèi)不再發(fā)作。隨著圍手術(shù)期治療經(jīng)驗及腹腔鏡技術(shù)水平的提高，絕大多數(shù)AC 患者在積極術(shù)前準備后均可及時行急診LC 治療。但手術(shù)時機的把握仍存有爭議［2-3］。本研究中，發(fā)作72 h 內(nèi)施術(shù)的患者(154 例)手術(shù)時間約30 min，術(shù)中出血量約40 ml，術(shù)后住院4 d，僅1 例中轉(zhuǎn)開腹，需放置腹腔引流管的患者不到10%(15/154);與發(fā)作時間超過72 h 的患者(38 例)相比，在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)及放置腹腔引流管比例等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明早期手術(shù)操作簡單易行、并發(fā)癥少、術(shù)后患者康復(fù)快、效果好。膽囊炎發(fā)作72 h 內(nèi)，膽囊壁以急性炎癥充血水腫為主，尚有一定的解剖層次，隨著病程延長，炎癥水腫加重，膽囊三角的粘連變得致密，甚至形成瘢痕樣，呈冰凍狀，膽囊明顯增厚、質(zhì)脆，LC 可能變得困難，甚至發(fā)生嚴重并發(fā)癥。膽囊炎發(fā)作早期，及時行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(early laparoscopic cholecystectomy，ELC)，不失為明智之舉［4］。

AC 患者行LC 時，手術(shù)難度大、時間長、滲血多，要求術(shù)者必須具備良好的膽道外科手術(shù)基礎(chǔ)及嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。進腹后分離粘連、顯露膽囊，多需先穿刺減壓以利于抓持，膽囊充分減壓是術(shù)中顯露的首要步驟。Calot 三角的解剖是AC 患者行LC的困難之一，此區(qū)域解剖不清晰是導(dǎo)致膽道損傷最常見的原因［5］。部分患者炎癥水腫較重，甚至難以辨清膽囊管、膽總管及肝總管的“三管征”，可采用側(cè)方入路解剖法，顯現(xiàn)膽囊壺腹?jié)u移行至膽囊管，見與膽囊相連的“唯一管征”后安全夾閉膽囊管。急性炎癥期組織充血水腫、易出血，使用吸引器鈍性推吸解剖法游離三管結(jié)構(gòu)是技巧之一。

炎癥粘連嚴重的患者，解剖困難，除中轉(zhuǎn)開腹外，另一選擇是行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)(laparoscopic partial cholecystectomy，LPC)，同樣可解除癥狀且無明顯的長期并發(fā)癥［6-7］。本組161 例完整切除膽囊，31 例(16%)患者Calot 三角炎癥水腫，且部分為肝內(nèi)型膽囊，膽囊與肝實質(zhì)界限不清難以分離，在可靠處理膽囊管后，行膽囊大部或部分切除術(shù)，保留膽囊床部分膽囊壁，防止發(fā)生難以控制的肝創(chuàng)面出血及膽管損傷，電凝燒灼膽囊底或體部殘留膽囊壁粘膜，以破壞其分泌功能;與完整膽囊切除術(shù)相比，僅放置引流管例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及中轉(zhuǎn)開腹比例等方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。表明特殊病例行膽囊大部或部分切除術(shù)同樣可獲得良好效果。

急性膽囊炎已不是LC 的禁忌證，但手術(shù)時機的把握仍是關(guān)鍵，發(fā)病72 h 內(nèi)施術(shù)，操作簡單易行、預(yù)后好;操作困難、手術(shù)難度較大的特殊病例，過分追求完整膽囊切除可能造成出血、損傷等并發(fā)癥，選擇部分切除術(shù)同樣安全、有效。

［1］Wiseman JT，Sharuk MN，Singla A，et al.Surgical management of acute cholecystitis at a tertiary care center in the modern era［J］.Arch Surg，2010，145(5):439-444.

［2］Banz V，Gsponer T，Candinas D，et al. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis:defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Surg，2011，254(6):964-970.

［3］Solej M，Martino V，Mao P，et al. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］. Minerva Chir，2012，67(5):381-387.

［4］Gurusamy K，Samraj K，Gluud C，et al.Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Br J Surg，2010，97(2):141-150.

［5］Parmeggiani D，Cimmino G，Cerbone D，et al.Biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy:three case reports and literature review［J］.G Chir，2010，31(1-2):16-19.

［6］Henneman D，da Costa DW，Vrouenraets BC，et al.Laparoscopic partial cholecystectomy for the difficult gallbladder:a systematic review［J］.Surg Endosc，2013，27(2):351-358.

［7］Sharp CF，Garza RZ，Mangram AJ，et al.Partial cholecystectomy in the setting of severe inflammation is an acceptable consideration with few long-term sequelae［J］.Am Surg，2009，75(3):249-252.