肖海波，胡晉太

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)，621000)

膽囊結(jié)石是膽道外科最常見(jiàn)的疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)現(xiàn)已成為手術(shù)治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。近年，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥逐漸引起重視，膽囊切除后遠(yuǎn)期膽管結(jié)石發(fā)病率及結(jié)腸癌發(fā)病率明顯升高，已引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊切除術(shù)膽道損傷率達(dá)0.1%～0.6%［3］。膽囊是人體重要的消化器官，具有儲(chǔ)存、濃縮膽汁，調(diào)節(jié)緩沖膽管壓力，分泌及重要的免疫功能，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，保膽理念備受重視，對(duì)于伴發(fā)疾病的膽囊，能否保留膽囊功能成為專(zhuān)科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前，保膽取石術(shù)日益興起，已有完全腹腔鏡保膽取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡保膽取石術(shù)的相關(guān)報(bào)道，但腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡在保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用研究較少。本文收集2010年6月至2012年10月四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院肝膽外科行完全腹腔鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡保膽取石術(shù)的臨床病例，對(duì)比分析兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)，以研究?jī)烧叩膬?yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年6月至2012年10月同一術(shù)者施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組(完全腹腔鏡保膽取石術(shù)，n=30)與觀察組(腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡保膽取石術(shù)，n=30)。對(duì)照組中男13 例，女17 例;20～45 歲，平均(32.75 ±3.82)歲，合并肝功輕度異常2 例;觀察組中男18例，女12 例;23～43 歲，平均(33.00 ±3.17)歲，合并肝功輕度異常4 例。兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)指征 (1)非充填型膽囊結(jié)石;(2)膽囊收縮及濃縮功能良好，術(shù)前膽囊功能測(cè)定顯示脂餐前后B 超檢測(cè)膽囊收縮I ＞30%;(3)術(shù)前超聲、CT 等輔助檢查提示膽囊壁光滑，囊壁厚度≤0.3 cm，膽囊位置無(wú)明顯變異，未合并膽囊管嵌頓結(jié)石及(或)膽總管結(jié)石;(4)膽囊無(wú)萎縮;(5)無(wú)上腹部手術(shù)史，未合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及凝血功能障礙等;(6)患者保膽意向強(qiáng)烈，拒絕膽囊切除。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)消毒鋪巾，連接攝像系統(tǒng)等，臍下緣做弧形小切口，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡，患者取頭高腳低30 度左側(cè)臥位。探查腹腔，確定膽囊位置、形態(tài)、大小及周?chē)尺B情況，如膽囊壁薄，無(wú)炎癥或炎癥輕微，可積極保留膽囊。在腹腔鏡監(jiān)視下定位膽囊底部的體表投影，于劍突下、上腹膽囊底部區(qū)域分別穿刺5 mm、10 mm Trocar，用電鉤于膽囊底部勾一個(gè)小孔，再用剪刀逐層剪斷，有膽汁流出表明已進(jìn)入膽囊，用吸引器吸出膽汁。用無(wú)損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外由膽囊頸部自膽囊底推擠，動(dòng)作輕柔，將結(jié)石推出膽囊腔。無(wú)法推擠的患者，則用取石鉗夾出膽囊腔。反復(fù)沖洗膽囊腔并檢查結(jié)石完整性及數(shù)量是否與術(shù)前檢查相符，取凈結(jié)石，術(shù)中B 超檢查無(wú)結(jié)石殘留后，用3-0 可吸收縫線連續(xù)縫合并包埋膽囊底切口，反復(fù)確認(rèn)無(wú)膽漏及出血，放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 同法建立氣腹，臍下緣、劍突下、上腹膽囊底部區(qū)域穿刺成功后，用電鉤于膽囊底部勾一小孔，再用剪刀逐層剪斷，有膽汁流出表明已進(jìn)入膽囊。用無(wú)損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外由膽囊頸部自膽囊底推擠，動(dòng)作輕柔，將結(jié)石推出膽囊腔，應(yīng)用輸尿管硬鏡于膽囊底部穿刺鞘進(jìn)入膽囊腔，檢查腔內(nèi)是否殘留結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則用取石籃取出，并反復(fù)沖洗膽囊腔，硬鏡下可見(jiàn)膽囊管開(kāi)口處膽汁流動(dòng)。用3-0 可吸收縫線連續(xù)縫合并包埋膽囊底切口，反復(fù)確認(rèn)無(wú)膽漏、出血，放置引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)資料t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組30 例中29 例成功完成保膽取石術(shù)，1例因膽囊頸部結(jié)石嵌頓，鉗夾結(jié)石失敗，中轉(zhuǎn)行LC;術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，1 例結(jié)石復(fù)發(fā)，彩超、腹部CT檢查提示膽總管結(jié)石。觀察組30 例均成功完成保膽取石術(shù)，術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。兩組均無(wú)術(shù)后膽漏、出血、膽囊癌發(fā)生，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

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表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

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3 討 論

3.1 保留膽囊的必要性 膽囊是人體重要的消化器官，除了具有濃縮貯存膽汁與調(diào)節(jié)膽道壓力的作用外，還有免疫功能與分泌功能。雖然保留膽囊手術(shù)后存在一定的復(fù)發(fā)率，因未去除結(jié)石復(fù)發(fā)的載體，也未能阻斷形成結(jié)石的機(jī)制，膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)或伴有不可逆的慢性炎癥，患者術(shù)后部分癥狀難以徹底消除，但由于膽囊切除喪失了膽囊的生理功能，可引起一系列生理障礙，造成難治的消化不良頑癥，引起膽總管結(jié)石發(fā)病率增高，導(dǎo)致膽總管損傷，甚至引發(fā)結(jié)腸癌［4］。膽囊切除后，膽汁未貯存在膽囊而直接排放于腸道，影響了腸道細(xì)菌對(duì)食物的降解，致使膽鹽池中的次級(jí)膽酸增加，而次級(jí)膽酸具有致癌作用，因此容易發(fā)生結(jié)腸癌。由于種種原因?qū)е履懩胰墙馄什磺?、膽囊管變異，膽囊切除術(shù)造成膽管、周?chē)M織損傷的可能性是存在的。部分患者因膽囊結(jié)石切除膽囊后，為避免食入油膩飲食，存在過(guò)度控制飲食的情況，造成營(yíng)養(yǎng)缺乏。對(duì)于是否保留膽囊，目前尚存有爭(zhēng)議。因此，對(duì)于有意愿保膽取石的患者，我們需嚴(yán)格把握選擇標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前膽囊功能測(cè)定實(shí)驗(yàn)必不可少，應(yīng)選擇膽囊壁薄、收縮功能良好、結(jié)石數(shù)量較少的患者，這樣可進(jìn)一步增加術(shù)中直視下取凈結(jié)石的概率，防止殘留結(jié)石碎屑的發(fā)生。

3.2 探索微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)方式 腹腔鏡下保膽取石術(shù)屬于新術(shù)式，目前雖已有較多研究肯定了其效果［5］，但由于老式膽囊造瘺取石術(shù)是盲人取石，術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部結(jié)石情況，此外取石過(guò)程中又盲目使用鉗夾、刮匙等，難免夾碎結(jié)石遺留碎石殘?jiān)?，術(shù)后這些細(xì)碎的結(jié)石融合或慢慢附著、積累體積增大后，就被認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)，這是膽囊造瘺取石術(shù)后極易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。此外，有的術(shù)者將膽囊拉至切口，持續(xù)牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對(duì)術(shù)后膽囊功能恢復(fù)存在一定影響，間接誘導(dǎo)結(jié)石復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。我們采用無(wú)損傷鉗提起膽囊底部，用電凝棒或吸引器于膽囊外從膽囊頸部自膽囊底推擠，將結(jié)石輕推出膽囊腔，應(yīng)用輸尿管硬鏡于膽囊底部穿刺鞘進(jìn)入膽囊腔，檢查腔內(nèi)是否殘留結(jié)石，一方面可進(jìn)一步取出鏡下發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，甚至膽囊內(nèi)附著的絮狀物，另一方面，硬鏡下見(jiàn)膽囊管開(kāi)口處膽汁流動(dòng)，明確膽囊管通暢情況，體現(xiàn)了治療的同時(shí)檢查的作用。腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡可很好地觀測(cè)膽囊腔內(nèi)部情況，在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用取石籃取石，效率較高，損傷小，避免了對(duì)膽囊肌纖維的過(guò)度牽拉，且取盡結(jié)石后，可觀察膽囊管開(kāi)口。應(yīng)用硬鏡水壓沖洗膽囊腔，可將膽囊壁上絮狀物沖洗掉，多次沖洗后，可很清晰地見(jiàn)到膽囊粘膜光滑，無(wú)附著物。在微創(chuàng)保膽取石術(shù)中，縫合膽囊切開(kāi)部位的方法有間斷縫合、連續(xù)縫合等多種，但每種縫合方法均需層次清楚，避免形成術(shù)后膽漏。

總之，保留有功能的膽囊維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引發(fā)的一系列并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。保膽取石過(guò)程中是否有細(xì)小結(jié)石掉入膽總管，引發(fā)膽總管結(jié)石等術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及生存質(zhì)量等遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察，因此手術(shù)操作技巧與縫合方式尚待進(jìn)一步研究。

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［4］張陽(yáng)德.保留人體器官和功能是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科治療的最高境界——論內(nèi)鏡下保膽取石、摘息肉［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(1):1-2.

［5］盧海武，薛平，鄭強(qiáng)，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13(2):87-89.