應(yīng)學(xué)清，李江濤，吳方華

(1.衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州，324000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美觀的優(yōu)勢，已得到廣泛認(rèn)可［1］。但對于復(fù)雜膽囊患者，LC 存在一定困難，其膽囊多伴有水腫、萎縮，腹腔臟器粘連嚴(yán)重，膽囊三角解剖困難，膽囊管和(或)膽囊動(dòng)脈位置或結(jié)構(gòu)變異，LC 操作難度較大，中轉(zhuǎn)開腹率較高［2］。隨著研究的進(jìn)展，腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)開始用于治療復(fù)雜膽囊患者，并取得良好的療效。本研究對比分析了腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全切除術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本研究收集2010年3月至2012年7月為85 例復(fù)雜膽囊患者行腹腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。其中男44 例，女41 例;19～81 歲，平均(48.27 ±5.14)歲;病程1～10年。臨床表現(xiàn)均以右上腹痛向背部放射為主，飽食或進(jìn)食油膩食物可導(dǎo)致急性發(fā)作，部分患者合并惡心嘔吐、胃寒發(fā)熱等癥狀?；颊呔?jīng)輔助檢查確診為膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊良性病變，部分患者伴不同程度的膽總管擴(kuò)張。納入標(biāo)準(zhǔn):膽囊壁瘢痕化或纖維化嚴(yán)重;膽囊三角區(qū)解剖困難;無Mirizzi 綜合征［3］。按隨機(jī)對照原則將患者分為A 組(n =43)與B 組(n=42)，A 組患者接受腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，B 組行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

* 膽囊結(jié)石合并膽囊炎;P ＞0.05

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù) 均氣管插管全麻，患者取仰臥頭高足低位，右側(cè)抬高約15 度。臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg，常規(guī)四孔法施術(shù)。觀察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊后穿刺減壓，自膽囊底部距膽囊床0.5 cm 處開始剝離膽囊，于Calot 三角處鈍性分離出膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽總管，辨清后用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管并切斷，切除膽囊，常規(guī)放置引流管1 根，自腋前線切口引出，解除氣腹，術(shù)畢。

1.2.2 腹腔鏡次全膽囊切除術(shù) 體位、麻醉及建立氣腹的方式、壓力同A 組，觀察腹內(nèi)臟器情況，找到膽囊，鈍性分離膽囊與膽囊管交界處，切開膽囊吸除膽汁減壓，解剖膽囊壺腹部，自膽囊底部逆行切除膽囊，電凝燒灼保留的部分膽囊后壁黏膜。游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，用鈦夾夾閉并切斷，生理鹽水沖洗，無活動(dòng)性出血后常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組各有1 例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率分別為2.33%、2.38%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流管引流量、住院時(shí)間及術(shù)后第1 天、第2 天體溫等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，B 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量顯著低于A 組(P ＜0.05)。兩組均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

* P ＜0.05

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表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較(±s)

P ＞0.05

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3 討 論

復(fù)雜膽囊曾是LC 的禁忌證，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的進(jìn)展與經(jīng)驗(yàn)積累，其適應(yīng)證范圍明顯擴(kuò)大［4］。導(dǎo)致膽囊切除復(fù)雜化的因素較多，如膽囊水腫、萎縮或瘢痕化導(dǎo)致分離困難，膽囊三角區(qū)充血、水腫、粘連導(dǎo)致解剖不清、容易損傷膽管與血管等。腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)［5］與次全切除術(shù)［6］是切除復(fù)雜膽囊的常用術(shù)式，兩種術(shù)式均可有效減少解剖復(fù)雜區(qū)域?qū)е碌难軗p傷與出血，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。本研究現(xiàn)分析對比兩種手術(shù)方式，分析其療效與安全性。

腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于復(fù)雜膽囊的切除，由解剖清楚的膽囊底部開始，向膽囊頸部逆行分離，可有效避免膽總管及周圍血管的損傷，但復(fù)雜膽囊的分離難度較大，尤其膽囊床與膽囊壺腹部，分離困難，耗時(shí)較長，且經(jīng)驗(yàn)欠缺的術(shù)者容易損傷膽囊床深面的肝臟組織。此外，逆行切除膽囊對于膽囊的擠壓作用可導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石，因此術(shù)中應(yīng)盡量減少膽囊的擠壓，分離時(shí)注意使膽囊頸與膽囊管保持銳角狀態(tài)［7］，以免膽囊結(jié)石脫落進(jìn)入膽總管。腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)操作相對更簡便，僅切除解剖清楚的膽囊前壁，膽囊床處的膽囊后壁保留并電凝燒灼，避免了此處分離困難的影響，減少了分離時(shí)的滲血;對于膽囊三角區(qū)的處理更靈活，可酌情結(jié)扎切斷膽囊管，也可于黏膜面縫合其內(nèi)口。但術(shù)中應(yīng)采取措施防止切開膽囊時(shí)結(jié)石落入腹腔。由于事先切開膽囊取凈結(jié)石，因此避免了繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在術(shù)后通氣時(shí)間、腹腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后第1 天、第2 天體溫方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)中補(bǔ)液量均顯著低于腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)?？紤]主要因次全切除術(shù)無需剝離膽囊床部分膽囊后壁，手術(shù)操作簡化，從而減少了術(shù)中出血。對于耐受能力較差的患者，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量顯得尤為重要［9］。此外，兩組患者術(shù)后康復(fù)情況相似，體溫變化規(guī)律相似，表明兩種術(shù)式療效相當(dāng)，這可能與本研究中及時(shí)取凈膽囊結(jié)石，以防止散落，取出膽囊、結(jié)石與血凝塊時(shí)均放入標(biāo)本袋，避免感染等有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊患者均是安全、有效的，且療效相當(dāng)。但腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)操作更簡便，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中補(bǔ)液量均顯著減少，尤其適于手術(shù)耐受能力不強(qiáng)的患者。但對于可疑惡性患者，應(yīng)及時(shí)取膽囊活檢標(biāo)本送冰凍快速切片，一旦確定為惡性應(yīng)中轉(zhuǎn)根治手術(shù)［10］。

［1］Agarwal A，Batra RK，Chhabra A，et al.The evaluation of efficacy and safety of paravertebral block for perioperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.Saudi J Anaesth，2012，6(4):344-349.

［2］趙柱良.PMOD 在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5(2):142.

［3］蔡華杰，鄭志海，鄭曉風(fēng)，等.單中心Mirizzi 綜合征診治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(9):660-663.

［4］Kwon AH，Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome［J］.J Am Coll Surg，2007，204(3):409-415.

［5］宋洪亮，賀亞東，金肖丹，等.腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)30 例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(4):279-280.

［6］徐平，曹衛(wèi).急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)的療效觀察［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(8):595-597.

［7］Tuveri M，Calò PG，Medas F，et al. Limits and advantages of fundus-first laparoscopic cholecystectomy:lessons learned［J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18(1):69-75.

［8］羅華，劉強(qiáng)，王寧，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留膽總管結(jié)石的防治(附4 例臨床分析)［J］.腹腔鏡外科雜志，2002，7(1):21-23.

［9］賴俊諭，陳川，姚健.腹腔鏡膽囊大部分切除在復(fù)雜膽囊結(jié)石手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(15):1871-1872.

［10］侯純升，徐智，陸少美，等.腹腔鏡膽囊切除治療意外膽囊癌與膽囊癌根治術(shù)的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2008，23(1):16-19.