戴旭東，徐月華，徐大鵬，張錫山

(漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安，223400)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽石癥、膽囊息肉、急性膽囊炎的首選治療術(shù)式［1］，因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，得到廣大患者的普遍認(rèn)同，但其相關(guān)并發(fā)癥多被我們忽視［2］，尤其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究對我院LC患者進(jìn)行長期隨訪，以探討遠(yuǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共收集2002～2010年我院行LC 的247 例患者，其中男152 例，女95 例;25～78 歲，平均(57.5±13.4)歲;其中慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石153 例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石32 例，無結(jié)石急性膽囊炎28 例，膽囊息肉23例，膽囊腺瘤11 例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，患者均行胃腸減壓，203例行四孔法，44 例行五孔法。術(shù)中如膽囊張力高、膽囊壁厚、膽囊抓鉗無法牽引膽囊時，先行膽囊減壓。游離膽囊三角，常規(guī)用吸引器推吸，膽囊三角解剖關(guān)系不清時試行膽囊逆行切除術(shù)［3］。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行電話隨訪，每3 個月一次，至少隨訪3年，如患者有不適癥狀囑其到醫(yī)院就診，通過臨床癥狀、腹部彩超、胃鏡、腹部CT、生化檢查判斷患者是否存在術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并進(jìn)行記錄統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

共收治295 例患者，中途失訪45 例，3 例因其他原因死亡，最終入組247 例;考慮與LC 相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥共68 例，其中膽汁反流性胃炎27 例，消化不良癥狀13 例，膽管炎17 例，膽總管結(jié)石16 例，膽管良性狹窄10 例;1 例膽管良性狹窄、1 例膽總管結(jié)石伴膽管狹窄膽管炎患者行ERCP 支架置入，術(shù)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，存在明顯膽汁淤積，后行膽腸吻合后好轉(zhuǎn)。見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(n)

3 討 論

目前，LC 已成為膽囊切除的首選術(shù)式，其相關(guān)并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，主要表現(xiàn)在術(shù)后切口感染、腹腔內(nèi)感染、術(shù)后腸粘連及對重要臟器的影響。較開腹手術(shù)，LC 可明顯減少術(shù)后切口感染，發(fā)生心功能不全的幾率低，同時可有效縮短住院時間，節(jié)省了醫(yī)療費用［3］。有關(guān)LC 手術(shù)并發(fā)癥的問題，過去我們通常停留在術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，如術(shù)中膽管損傷、術(shù)后膽漏，通過嚴(yán)格把握膽囊疾病的手術(shù)方式及術(shù)中仔細(xì)處理膽囊三角，目前LC已保持在較低的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率［4］，我院LC 中轉(zhuǎn)率為2.43%。

相對LC 術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥，我們往往忽視了其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其癥狀輕微的并發(fā)癥，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良，在臨床醫(yī)師眼中可能只是術(shù)后常見現(xiàn)象，但對患者而言，長期的膽汁反流與消化不良卻非常痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［5］。本研究中共發(fā)生上述兩種并發(fā)癥40 例，占LC 總例數(shù)的16.2%，發(fā)生率較高。如果發(fā)生膽管狹窄、膽管炎、膽總管結(jié)石，往往需行ERCP，甚至二次開腹手術(shù)，患者的痛苦與花費還將更高。在臨床工作中我們還遇LC 術(shù)后患者膽管狹窄伴有膽汁淤積，由于患者未及時就診，長期膽汁淤積導(dǎo)致肝臟硬化，發(fā)現(xiàn)時已有肝硬化伴腹水，對肝臟造成了不可逆的損害。

在LC 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，最為棘手也是常見的并發(fā)癥是繼發(fā)膽管的良性狹窄。因為此并發(fā)癥可對患者生活質(zhì)量造成較大影響，導(dǎo)致黃疸、腹痛，甚至繼發(fā)化膿性膽管炎、膽管硬化、肝硬化，這也是LC術(shù)后引起醫(yī)療糾紛的重大隱患。如果膽管已發(fā)生良性狹窄，尤其出現(xiàn)臨床癥狀的狹窄，需及時早期介入，我們多于ERCP 下置入膽管塑料支架，進(jìn)行膽管擴(kuò)張，并分次增加膽管支架的數(shù)量，達(dá)到最佳的膽管擴(kuò)張效果。應(yīng)該說，如果早期發(fā)現(xiàn)、早期處理可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

LC 遠(yuǎn)期并發(fā)癥可分為兩種類型。一是手術(shù)本身導(dǎo)致的膽囊缺如，系患者喪失膽囊儲存、調(diào)節(jié)膽汁功能所致，如膽汁反流性胃炎、功能性消化不良、膽管炎、膽總管結(jié)石。本組16 例術(shù)后伴發(fā)膽總管結(jié)石的患者中9 例術(shù)前因膽囊結(jié)石而手術(shù)，因此我們推測膽總管結(jié)石的形成與患者自身膽紅素的代謝、遺傳有關(guān)。此外，膽囊切除本身可能也是膽總管形成結(jié)石的高危因素。這種并發(fā)癥通過改進(jìn)手術(shù)方式是無法預(yù)防的，它可能與術(shù)后患者的生活方式、自身形成結(jié)石的體質(zhì)及膽總管代償功能的形成有關(guān)［6］。二是與手術(shù)方式、術(shù)中損傷有關(guān)的并發(fā)癥，如膽管良性狹窄。LC 術(shù)后遠(yuǎn)期膽管狹窄的原因往往是膽囊管鈦夾過于靠近膽總管，或鈦夾熱傳導(dǎo)引起膽總管壁瘢痕性狹窄［7-8］。因此手術(shù)時膽囊管鈦夾切記不要過于靠近膽總管，盡量避免電鉤直接燒灼鈦夾，以防熱傳導(dǎo)引起膽管壞死，術(shù)后疤痕形成繼發(fā)膽總管狹窄。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，切忌盲目自信，中轉(zhuǎn)開腹是更好的選擇，既可避免術(shù)中膽管損傷，也可防止術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［2］。因此我們可通過不同的手術(shù)方式并選擇有經(jīng)驗的術(shù)者，以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

LC 的遠(yuǎn)期并發(fā)癥往往被我們忽視，其對患者的生活質(zhì)量造成很大影響，預(yù)防LC 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤為重要，一方面我們必須嚴(yán)格把握LC 手術(shù)指征，對于可保守或繼續(xù)觀察的患者不應(yīng)輕易行LC;術(shù)中仔細(xì)操作，遇疑難病例及時請上級醫(yī)師介入或中轉(zhuǎn)開腹，避免潛在的膽管損傷。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

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