楊占彪

心力衰竭（heart failure，HF）是由多種原因引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的改變，導(dǎo)致心臟泵血功能減退，從而使泵出的血量不能滿足組織的代謝需要。由于老年心力衰竭有著獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)，我院針對(duì)發(fā)生心力衰竭的原因不同采取個(gè)體化、綜合性的診治措施，取得了一定的療效，下面就此方法的體會(huì)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2009 年 1 月-2011 年 12 月收治的 38 例老年心力衰竭患者為研究對(duì)象，其中，男 21 例，女 17 例，年齡 60～72 歲，平均 66 歲。病程 3～8 年，所有患者射血分?jǐn)?shù)（EF）＜40%，入院時(shí)根據(jù)NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí) 5 例，Ⅲ級(jí) 22 例，Ⅳ級(jí) 11 例。所有患者均結(jié)合臨床病史、心功能評(píng)定及超聲心動(dòng)圖而確診。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)措施 接診后囑患者呈半臥位以減少回心血量，減輕病人肺部淤血，減輕呼吸困難，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑減輕焦慮、煩躁不安，密切觀察病情，預(yù)防呼吸道感染，詳細(xì)了解病情，進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如心電圖和心臟超聲等，保持靜脈通道開放，緊急采血化驗(yàn)，觀察血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，測(cè)定血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平，并給予吸氧，查明有無(wú)急性心肌梗死等，分析發(fā)病原因，去除誘因。對(duì)有高血壓、冠心病、肺心病、心律失常患者進(jìn)行良好的病因控制。

1.2.2 藥物治療 針對(duì)老年患者病情不同，用藥時(shí)因人而異、兼顧全身。使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉及硝酸異山梨酯靜滴，使用洋地黃類藥物正性肌力藥，如西地蘭靜注，由于老年患者腎功能不全、易并發(fā)電解質(zhì)失調(diào)等，耐受性較差，應(yīng)注意觀察臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血藥濃度。有液體潴留給予利尿劑，如氫氯噻嗪或呋噻米，從小劑量開始，逐漸增加劑量，期間監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，如需保鉀則應(yīng)用保鉀利尿劑安體舒通或氨苯喋啶等。老年患者除不能耐受外均應(yīng)使用ACE抑制劑。

1.2.3 相關(guān)護(hù)理 急性期臥床休息，取半臥位，下肢下垂以減少靜脈回流，減輕肺淤血，呼吸困難時(shí)可予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧以改善缺氧癥狀，給予低脂、低鹽、低熱量、易消化的清淡飲食，限制鈉鹽攝入，輕度心衰者每日可攝取 2 g鹽，每日液體攝入量為 1500 mL左右，嚴(yán)重心衰者每日攝取鈉 800 mg，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、心律，靜脈用藥注意掌握滴數(shù)，控制在 20 滴/min左右。

1.3 效果評(píng)定 所有患者治療 1 周后進(jìn)行癥狀改善、心功能及各生化指標(biāo)評(píng)定。

2 結(jié)果

38 例老年心力衰竭患者經(jīng)給予利尿消腫、擴(kuò)血管糾正心衰等對(duì)癥綜合治療 1 周后，32 例（84.21%）胸悶、氣短、浮腫等情況明顯改善，射血分?jǐn)?shù)超 60%，心功能有所改善，4 例癥狀稍有緩解，仍在治療，2 例患者因病情嚴(yán)重死亡。

3 討論

心衰是一個(gè)隨著社會(huì)的老齡化而逐漸增多的疾病，臨床上可出現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足、肺和(或)體循環(huán)靜脈淤血的各種癥狀與體征。從血流動(dòng)力學(xué)來(lái)看，左室舒張末期壓>2.4 kPa，右室舒張末期壓>1.3 kPa即為心力衰竭。老年患者因急性心肌梗死、急進(jìn)型高血壓、二尖瓣狹窄、嚴(yán)重的心律失常都會(huì)引起心力衰竭[1]。

實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，老年心力衰竭與中青年患者不同，后者誘因主要是勞累和心律失常，而前者隨著增齡，呼吸道感染成為首位誘因，且情緒激動(dòng)、氣候變化也是發(fā)病誘因。老年患者的病情有自己的特點(diǎn)，由于基礎(chǔ)疾病較多，臨床表現(xiàn)常常互相掩蓋，給疾病診治帶來(lái)困難[2]。典型臨床表現(xiàn)如陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳泡沫痰、肺內(nèi)出現(xiàn)!音、心臟增大、奔馬律等較少見(jiàn)，一般以咳嗽、疲乏無(wú)力居多，此外，當(dāng)老年患者出現(xiàn)不明原因的心率增快時(shí)應(yīng)考慮心力衰竭可能。

在治療上，因老年人的特殊性，其各種器官功能減退，尤其是肝腎功能減退明顯，對(duì)藥物的吸收、排泄均有影響，必須注意藥物間的相互影響。我們對(duì)患者根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性的綜合治療，老年心力衰竭病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿劑是處理老年心衰的重要一環(huán)，宜從小量開始，緩慢利尿。ACEI是最早證實(shí)可以改善慢性心力衰竭患者預(yù)后的藥物,常用的ACEI有伊那普利、苯那普利等[3]。老年心衰患者應(yīng)用ACEI或ARB，可以降低病死率，特別是因心衰的再住院率。但老年心力衰竭患者應(yīng)用ACEI、ARB最需要關(guān)注的不良反應(yīng)包括高鉀血癥、腎功能不全加重以及體位性低血壓。是否使用β受體阻滯劑臨床有爭(zhēng)論，由于它可改善老年患者臨床癥狀、左室功能、心室重塑，降低病死率，因此可以使用。但是β受體阻滯劑是一種作用強(qiáng)大的負(fù)性肌力藥，治療初期會(huì)對(duì)心功能有抑制作用，長(zhǎng)期治療后才可改善心功能。因此，病情不穩(wěn)定的或重度HF患者一般不用β受體阻滯劑，更不能用于急性患者。

綜上所述，老年心力衰竭病情特殊而又危重，積極進(jìn)行個(gè)體化、綜合性的診治措施有利于救治患者，使其早日康復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

[1]邵蕓,耿欣.58 例老年慢性心力衰竭的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011，5(12):30-31.

[2]孫振永,慕玉瑩,陳日棉.老年人慢性心力衰竭的診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(20):42-43.

[3]李秋梅.老年心力衰竭的臨床治療分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(5):435.