顏寧 劉少杰 彭偉強(qiáng) 黃宇康 吳楚成 翁劍華

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node,SLN）是指局部淋巴結(jié)中最先接受淋巴引流的淋巴結(jié)，也是最先接受腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[1]。從解剖學(xué)方面來說，前哨淋巴結(jié)是指接納某器官或某區(qū)域淋巴液的第一站淋巴結(jié)。從臨床方面來說，前哨淋巴結(jié)是某器官的某一具體部位出現(xiàn)腫瘤后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站區(qū)域淋巴結(jié)。從理論上說，前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則該區(qū)域其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率非常小。目前，用前哨淋巴結(jié)活檢方法預(yù)測(cè)腋淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性已達(dá)95%～98%[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年11月～2012年6月惠州市中心人民醫(yī)院對(duì)30例臨床腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）。30例均為女性，年齡35～68歲。腫瘤直徑≤2.6cm，平均1.7cm。腫塊部位：外上象限9例，內(nèi)上象限6例，外下、內(nèi)下象限各4例，正中7例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。手術(shù)前無腋部手術(shù)、化療及放療史。患者本人及家屬同意行乳腺癌改良根治術(shù)或乳腺癌保乳手術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前采用九分法對(duì)前哨淋巴結(jié)大致位置進(jìn)行定位。術(shù)前按照胸大肌外側(cè)緣(A)、乳腺外側(cè)緣(B)、腋頂線(C)及腋中線(D)確定一個(gè)四方形區(qū)域，并進(jìn)行九等分。前哨淋巴結(jié)多數(shù)情況下的體表投影位于此9個(gè)小四方格中緊鄰胸大肌外側(cè)緣及乳腺外側(cè)緣的4個(gè)小格所組織的區(qū)域。切口設(shè)計(jì)在上述定位完成之后，取該四方形區(qū)域平行于腋頂線的切口，長度自胸大肌外側(cè)緣至腋中線，大致4～5cm。消毒鋪巾后于患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射美藍(lán)2mL，同時(shí)開始計(jì)時(shí)。注射后輕柔按摩注射區(qū)域8～10min。然后按照原來設(shè)計(jì)好的手術(shù)切口進(jìn)行前哨淋巴結(jié)探查。依次切開皮膚、皮下組織，進(jìn)入腋窩脂肪組織，于腋窩的脂肪中尋找藍(lán)染的淋巴管，然后沿藍(lán)染淋巴管尋找藍(lán)染淋巴結(jié)。在預(yù)定區(qū)域中如發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染淋巴管相連接的藍(lán)染淋巴結(jié)則為前哨淋巴結(jié)，切除藍(lán)染的淋巴結(jié)。同時(shí)繼續(xù)探查，如周圍還發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染的淋巴結(jié)，也判定為前哨淋巴結(jié)，也一并切除。隨后進(jìn)行包括腋窩清掃在內(nèi)的根治性保乳術(shù)，SLN及所有清掃的腋窩淋巴結(jié)均送病理石臘切片（應(yīng)該特別注意：如果從皮膚切開后20min內(nèi)探查未能找到有藍(lán)染淋巴結(jié)，則應(yīng)判定為前哨淋巴結(jié)探查失敗，停止前哨淋巴結(jié)探查，立即改為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)）。

2 結(jié)果

30例發(fā)現(xiàn)SLN的有29例，平均花時(shí)6min，檢出率96.7%（29/30），共檢出前哨淋巴結(jié)68枚，平均2.26枚，腋窩淋巴結(jié)共508枚，平均16.9枚，也均為陰性。本組前哨淋巴結(jié)檢出靈敏度97%（28/29），準(zhǔn)確性97%（28/29），假陰性率3.3%（1/30），假陽性率為0。

3 討論

一般而言，SLN適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，目前國內(nèi)藍(lán)染料法主要采用美藍(lán)作為示蹤劑，其準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[2-3]。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)禁忌證：（1）乳腺有多發(fā)腫瘤病灶；（2）患者乳腺或腋窩已接受放療者；（3）哺乳期乳腺癌；（4）既往有腋窩手術(shù)史者；（5）炎性乳腺癌；（6）臨床檢查腋窩淋巴結(jié)有腫大者；（7）示蹤劑過敏。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）長期以來一直是治療乳腺癌的主要組成部份，是局部控制和獲取預(yù)后信息的重要手段。然而隨著乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的開展，使得外科醫(yī)生有可能選擇性地切除那些最有可能發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)的冰凍病理結(jié)果，決定下一步手術(shù)方案，使得腋窩前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者可以避免行腋窩淋巴結(jié)清掃[4]。王永勝等[5]報(bào)道47例隨訪8個(gè)月，未發(fā)生ALN復(fù)發(fā)。隨著乳腺癌手術(shù)的進(jìn)一步縮小，也相應(yīng)的減少了手術(shù)給乳腺癌患者帶來的創(chuàng)傷，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，縮短了術(shù)后的住院時(shí)間，也降低了患者的住院費(fèi)用。筆者之所以未發(fā)現(xiàn)有SLN假陰性患者，可能與選擇本組患者例數(shù)少，臨床相對(duì)早期有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)來研究。美藍(lán)示蹤SLNB技術(shù)成本低，方法易掌握，而本組SLNB患者隨后還進(jìn)行ALND的目的，是為了判斷SLNB預(yù)測(cè)ALND的臨床價(jià)值。20多年前，乳腺癌保留乳房手術(shù)治療早期乳腺癌獲得了與乳腺癌改良根治術(shù)同樣的臨床效果，因此乳腺癌保留乳房手術(shù)成為乳腺癌手術(shù)發(fā)展史中的一個(gè)里程碑?，F(xiàn)在，前哨淋巴結(jié)活檢使得乳腺癌手術(shù)再次來到一個(gè)進(jìn)一步縮小乳腺癌手術(shù)范圍的十字路口。前哨淋巴結(jié)活檢近年來一直是乳腺癌外科治療研究領(lǐng)域中的重點(diǎn)及熱點(diǎn)，相信在不久的將來，將作為乳腺癌患者常規(guī)治療手段進(jìn)入臨床，乳腺癌患者的生活質(zhì)量也將得到進(jìn)一步的提高[6-7]。

[1]Dauphine CE,Khalkhali,VargasMP,et al.Intraoperative injection of technetium99m sulfur colloid di effective in the detection of sentinel lymph nodes in breast canser[J].Am J Surg,2006,192(4):423-426.

[2]陳國際，張寶寧，紹永孚，等.前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用腫瘤雜志，2004，19（3）：52-54.

[3]張強(qiáng)，龍飛，趙林，等.乳腺癌前哨淋巴結(jié)的分布及其在活檢術(shù)中的意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23（10）：32-34.

[4]陳學(xué)武，何杏勤，劉旭輝.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（16）：2690-2691.

[5]王永勝，王磊，劉娟娟，等.臨床早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋清掃術(shù)的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（2）：99-103.

[6]張雅媛，周冬仙，丁雪青.美藍(lán)在乳癌前哨淋巴結(jié)定位活檢中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（9）：69-70.

[7]屈鵬.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的的臨床應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(10)：88.