巫開(kāi)解 陳伯泉

由于臨床上股骨髁上粉碎性骨折一般累及到患者的關(guān)節(jié)面，治療較為復(fù)雜，之前接受保守治療，但是可導(dǎo)致較多的并發(fā)癥，比如導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或者是伸膝裝置的粘連和下肢的短縮以及內(nèi)外髁不均衡等狀況。我院對(duì)30 例患者通過(guò)復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)固定方式治療，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取英德市含光鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院收治的30例(男23 例，女7 例)粉碎性股骨髁上骨折患者，年齡20～70歲，平均38.2 歲。其中開(kāi)放性骨折患者14 例，按照Auderson和Gustilo的分類，Ⅰ型10 例，Ⅱ型3 例，Ⅲ型1 例。Ⅱ型與Ⅲ型的開(kāi)放性骨折患者先進(jìn)行清創(chuàng)加骨的牽引，在術(shù)后2 周如創(chuàng)面愈合傷口無(wú)感染跡象再進(jìn)行內(nèi)固定治療；2 例Ⅱ型的開(kāi)放性骨折并發(fā)復(fù)合性創(chuàng)傷的患者在傷后21 d其全身的情況穩(wěn)定之后再實(shí)施內(nèi)固定治療。其余的骨折患者都在傷后2 d進(jìn)行手術(shù)治療。閉合性的骨折首先進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)的牽引，等患者病情穩(wěn)定，腫脹逐漸消退后，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，通常在骨折后l周左右。手術(shù)前需要在牽引下進(jìn)行拍攝X線片來(lái)明確患者骨折的類型，必要時(shí)還可做CT檢查，準(zhǔn)確了解患者骨折的移位程度與骨折影響其關(guān)節(jié)面的具體情況。

1.2 治療方法 準(zhǔn)確了解患者骨折移位的程度與骨折影響的關(guān)節(jié)面情況，開(kāi)始準(zhǔn)備手術(shù)，在全麻或連續(xù)硬膜外的麻醉下，取患者大腿下l/3 膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)作切口，向下至髕腱外緣終止于脛骨結(jié)節(jié)，在患者股骨外側(cè)行切開(kāi)骨，進(jìn)行骨膜下剝離，防止剝離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的軟組織，顯露出骨折端要盡量減少膝關(guān)節(jié)骨折端切開(kāi)剝離。復(fù)位髁上骨折，如果骨塊比較小，暫時(shí)用克氏針進(jìn)行固定，再把股骨的內(nèi)外髁復(fù)位，恢復(fù)脛股的關(guān)節(jié)面與髕股的關(guān)節(jié)面平整，分別選取DCS固定21 例，解剖型的髁支持鋼板來(lái)固定另外9 例，常規(guī)一期進(jìn)行自體髂骨植骨。術(shù)后3 d起進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉與股四頭肌的主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)，以便讓患者髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)可以在不負(fù)重的情況下快速恢復(fù)其屈伸功能。經(jīng)X線片顯示患者骨痂生成與臨床骨折愈合之后才能進(jìn)行完全的負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：手術(shù)后早期經(jīng)X線片，患者骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位或者近解剖復(fù)位；（2）有效：患者髁上骨碎塊沒(méi)有完全復(fù)位，有輕微移位（2～3 cm）；（3）無(wú)效：髁上骨碎塊出現(xiàn)嚴(yán)重移位或完全錯(cuò)位[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30 例患者，治愈27 例（90%），有效3 例（10%），無(wú)效0例（0%），總有效30 例（100%）。所有患者手術(shù)傷口都一期愈合，早期X線片顯示27 例患者骨折實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位或這近解剖復(fù)位。3 例患者因?yàn)楣琴|(zhì)碎片的缺損范圍比較大，進(jìn)行植骨復(fù)位后，髁上的骨碎塊沒(méi)有完全復(fù)位，手術(shù)后移位2～3 cm，無(wú)髁上骨碎塊出現(xiàn)嚴(yán)重移位或完全錯(cuò)位出現(xiàn)（P＜0.05）。手術(shù)后隨訪1～2年，平均18個(gè)月，患者全部實(shí)現(xiàn)骨性愈合，行走無(wú)痛。25 例屈膝＞100°，5 例屈膝＜90°，拆除患者內(nèi)固定時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)松解，屈膝可增至100°以上。手術(shù)后出現(xiàn)肢體短縮1～3 cm的患者1 例，且有＜10°內(nèi)翻，恢復(fù)情況良好。

3 討論

股骨髁上粉碎性骨折累及患者關(guān)節(jié)面比較復(fù)雜，進(jìn)行保守治療很容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎、伸膝形成裝置粘連、下肢短縮和內(nèi)外髁出現(xiàn)不均衡等，使患者膝內(nèi)、外翻，通常應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位與固定。DCS可通過(guò)動(dòng)力來(lái)加壓螺紋釘對(duì)患者髁間骨折塊進(jìn)行加壓，可較好把持骨質(zhì)疏松，抗扭、抗旋性能強(qiáng)，固定牢靠。但是其動(dòng)力加壓的螺紋釘與鋼板結(jié)合部較突出，可能會(huì)引起膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適。解剖型的髁支持鋼板，正確應(yīng)用能提供良好力線與穩(wěn)定性。股骨髁上粉碎性骨折通常會(huì)存在骨缺損，手術(shù)要盡量減少患者軟組織剝離，且在內(nèi)固定同時(shí)進(jìn)行一期的植骨手術(shù)，避免發(fā)生骨折不愈合。充分植骨可以修復(fù)缺損，還有誘導(dǎo)成骨的作用，也是特殊的內(nèi)固定材料，能增加手術(shù)中鋼板固定抗扭強(qiáng)度，增加螺釘把持力，保持內(nèi)固定穩(wěn)固[2]。

粉碎性股骨髁上骨折的手術(shù)治療是為了是實(shí)現(xiàn)骨折的穩(wěn)定固定，手術(shù)后能夠早期的進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)僵直作為患者股骨髁上粉碎性骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，它產(chǎn)生是因?yàn)榛颊咴嫉膭?chuàng)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折無(wú)法解剖復(fù)位，進(jìn)行手術(shù)時(shí)對(duì)患者股四頭肌或關(guān)節(jié)囊造成損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的纖維粘連、股四頭肌形成瘢痕、出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮，影響了患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。而較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)與進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)比較晚，會(huì)使患者骨折周圍的軟組織出現(xiàn)機(jī)化，這對(duì)與膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)影響很大。因此患者應(yīng)該盡早被動(dòng)鍛煉，在膝關(guān)節(jié)組織的反應(yīng)高峰期之后，即在CPM上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以減輕患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)面修復(fù)和模造，以期獲得良好關(guān)節(jié)功能[3]。

綜上所述，對(duì)粉碎性股骨髁上骨折的患者，通過(guò)復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保護(hù)骨折端的軟組織、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定且加植骨和早期功能鍛煉，能獲得較好療效。

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