王自洲 由學(xué)江 程景春 崔波

近年來，伴隨我國老齡化的進(jìn)程，伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高。骨質(zhì)疏松骨折多發(fā)生于老年女性，屬于脆性骨折，骨質(zhì)疏松病人受到輕微外傷或在平常活動中均可發(fā)生。此類骨折愈合能力低，且容易再次發(fā)生骨折。有文獻(xiàn)報道其致殘率及致死率較高，因此伴骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折已經(jīng)對老年人的身心健康造成了嚴(yán)重得威脅。早期對骨折進(jìn)行干預(yù)及手術(shù)可減少多種長期臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥例如壓瘡、泌尿系感染、肺內(nèi)感染等，并能明顯降低病死率和病殘率。到目前為止國內(nèi)對此類手術(shù)最常用的兩種手術(shù)治療方式為股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘(DHS)。由于手術(shù)患者多為高齡患者且伴有骨質(zhì)疏松，其手術(shù)過程中要考慮各種因素以提高患者的生存率及生存質(zhì)量，現(xiàn)將我院近3年來行DHS手術(shù)以及PFNA手術(shù)治療的伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者資料進(jìn)行回顧性研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共69例，男30例，女39例；年齡55～90歲，平均65歲。病因如下：車肇事傷24例，摔傷41例，被重物砸傷4例。根據(jù)Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：I型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型25例，V型11例。其中不穩(wěn)定型骨折49例，合并其它部位骨折6例；穩(wěn)定型骨折20例。其中34例骨折采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，屬Evans的Ⅲ、Ⅳ、V分型。所有病例入院后即行制動，根據(jù)情況行傷肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，受傷至手術(shù)時間3～8d，平均4d?；颊咧泻喜⑻悄虿?、心血管病及肺部疾病共41例。術(shù)前半小時均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素靜脈滴入。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后常規(guī)給予患肢制動，必要時給予皮牽引或者骨牽引，及時用藥緩解疼痛。完善各項入院常規(guī)化驗以及物理檢查。開放性骨折給予應(yīng)用抗生素靜點。如有條件可行骨折處三維CT重建以及骨密度測定。詢問病史以及既往史，監(jiān)測各項基本生命體征。術(shù)前排除合并嚴(yán)重心、腦、肺疾等手術(shù)禁忌證，評估患者一般情況，并請相關(guān)?？茣\，協(xié)助進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。原發(fā)性高血壓患者血壓控制在140～160mmHg／90～100mmHg，糖尿病患者除非在緊急情況下需要急診手術(shù)外，應(yīng)盡可能在血糖控制良好的情況下，實施限期和擇期手術(shù)，積極治療肺部疾病，改善通氣功能，注意肝腎功能，注意及時糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡。術(shù)前準(zhǔn)備完善后，手術(shù)于入院后3～8d內(nèi)進(jìn)行。（2）手術(shù)：根據(jù)患者的病情，可采用全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征以及血氧飽和度等各項指標(biāo)，合并內(nèi)科疾患者必要時監(jiān)測血氣。應(yīng)用骨科牽引床，患者在牽引床上進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視，要求正側(cè)位片均提示骨折復(fù)位滿意。DHS組患者35例，均采用股骨近端外側(cè)切口，首先暴露股骨大轉(zhuǎn)子上端，打入主釘導(dǎo)針，置入主釘后再置入側(cè)方鋼板。PFNA組34例，取大轉(zhuǎn)子頂點上端做外側(cè)切口，以頂點作為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，然后在器械協(xié)助下插入PFNA主釘，再依次置入螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘，尤其注意為了防止骨折移位和醫(yī)源性骨折，插入PFNA主釘時勿用暴力。術(shù)中C形臂X線機(jī)透視正側(cè)位片均提示骨折復(fù)位，內(nèi)固定物位置良好后方可關(guān)閉切口。精確記錄手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間等。（3）術(shù)后處理：病情較重者可送ICU病房觀察，病情平穩(wěn)者返病房后給予心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用抗生素1～5d，引流管可以根據(jù)患者情況按時拔除。術(shù)后第2d可取坐位，加強(qiáng)護(hù)理，及時叩背吸痰，每天進(jìn)行行髖部、膝部、踝部、大腿小腿肌肉功能鍛煉，可以促進(jìn)下肢靜脈回流，可應(yīng)用下肢彈力襪以及適度應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查X線片，以后每隔一個月復(fù)查攝片，結(jié)合攝片所見，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者適時扶雙拐部分負(fù)重、扶單拐部分負(fù)重或者棄拐完全負(fù)重功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評分，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

記錄手術(shù)用時，DHS組65～140min，平均90min；PFNA組30～90min，平均45min。術(shù)中計算出血量，DHS組250～700mL，平均400mL；PFNA組100～300mL，平均160mL。引流量DHS組50～300mL，平均150mL；PFNA組30～100mL，平均70mL。所有患者均經(jīng)過12～24個月隨訪，平均18個月，均獲骨性愈合。出現(xiàn)術(shù)后感染1例，經(jīng)換藥后愈合。有2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻，均發(fā)生在DHS組。截至隨訪期內(nèi)，共有4例患者死于內(nèi)科疾病，每組各2例。股骨頭壞死1例，發(fā)生在DHS組，隨訪6個月。經(jīng)過觀察評分，PFNA組的優(yōu)良率為90.0%，DHS組的優(yōu)良率為76.7%。兩組差異有顯著性(P＜0.05)，表明PFNA組可以較快恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能。

3 討論

骨質(zhì)疏松和股骨粗隆間骨折均是老年人的高發(fā)病，而伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折治療方面又需要兼顧各個方面，因此手術(shù)整復(fù)骨折以及行內(nèi)固定要充分考慮到老年人的生理特點，既要安全簡便，又要固定可靠。既要治療骨折，又要治療骨質(zhì)疏松,治療難度不言而喻。治療目的是盡早恢復(fù)傷前的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松骨折治療的基本原則是良好的復(fù)位，可靠的固定以及及時的功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療。有文獻(xiàn)報道老年人由于生理機(jī)制衰退，多合并內(nèi)科疾患，一旦發(fā)生髖部骨折，在長期臥床的情況下，若不采取積極治療措施，病死率高達(dá)35%。因此我們主張只要患者沒有絕對的手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)該行手術(shù)治療[2]。手術(shù)前的各項合并癥的調(diào)整及充分的術(shù)前準(zhǔn)備也很重要，有可能直接決定了患者的愈后，也是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。根據(jù)情況選擇是否行手術(shù)治療，何時行手術(shù)治療。但也需注意不能盲目地一概而論。

目前治療股骨粗隆間骨折的主要方法是DHS和PFNA,DHS比較早的得到臨床應(yīng)用，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)由PFN經(jīng)改進(jìn)而來，是AO近年來推薦的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS屬于髓外釘板內(nèi)固定系統(tǒng)，雖然固定比較可靠，但也存在著手術(shù)副損傷較大、螺釘松動以及鋼板斷裂的可能性,尤其是Evans之Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆間骨折，其內(nèi)、外側(cè)骨性支撐遭到破壞，患者骨質(zhì)疏松，即使術(shù)中透視可見內(nèi)側(cè)及后側(cè)骨皮質(zhì)相接觸，也很難說是一種穩(wěn)定的復(fù)位[3]。況且安放于股骨張力側(cè)的DHS是釘一板結(jié)構(gòu)，需要承受較大的折彎力，抗壓應(yīng)力集中于DHS，易使骨折處畸形或內(nèi)固定失敗。另外，DHS抗旋轉(zhuǎn)作用較差，手術(shù)時間較長會導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，副損傷增大，骨折延遲愈合及不愈合幾率大大增加。因此，對不穩(wěn)定型或粗隆下骨折的老年患者，尤其是合并骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用或不用DHS內(nèi)固定。PFN的優(yōu)點如下：抗旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)度比PFN大大增強(qiáng),因為近端鎖釘包括了兩枚自攻螺釘；手術(shù)更加規(guī)范化、副損傷小、出血少、手術(shù)時間短、引流量少；雖然近年來PFN技術(shù)用于固定老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折，取得了較DHS技術(shù)更好的臨床療效，但也有其自身的缺點，比如股骨近端內(nèi)植物較多導(dǎo)致的取釘后股骨近端不穩(wěn)；主釘末端和鎖定螺釘?shù)木嚯x太近，不可避免地造成釘尾處的應(yīng)力集中，增加股骨干骨折的發(fā)生風(fēng)險，以及沒有很好地解決應(yīng)力集中的問題。PFNA不僅集中了PFN所有的優(yōu)點，而且克服了PFN諸多不足之處。它屬于非擴(kuò)髓型髓內(nèi)固定，使手術(shù)時間縮短，副損傷減小。其螺旋刀片的設(shè)計使其打入時能夠嵌壓周圍骨質(zhì)，從而獲得理想的錨合力，其抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性強(qiáng)，防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。其螺旋刀片末端寬大的表面能盡可能地壓縮骨質(zhì)，具有很好的抓持力。螺旋刀片移除的骨量比螺釘相對較少，比一枚螺釘有更好的抗旋轉(zhuǎn)、更大的抗拔力、及防塌陷能力。PFNA克服了PFN取釘后易造成股骨近端不穩(wěn)的缺點，可提供抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐為其最大特點[4]。PFNA改進(jìn)了主釘末端和鎖定螺釘?shù)木嚯x，盡可能長的PFNA尖端及凹槽設(shè)計，使PFNA插入更方便，并且避免了PFN釘尾處的應(yīng)力集中而易造成股骨干骨折的缺點。生物力學(xué)實驗已證實，和傳統(tǒng)的螺旋刀片相比，PFNA螺旋刀片和骨寬大的接觸面積能有效地提高穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，并且抗切出區(qū)域(cut-out)明顯增加，插入PFNA螺旋刀壓緊松質(zhì)骨，能提高內(nèi)植物的錨合力。

綜上所述，PFNA與DHS比較而言各有利弊，單對治療伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折PFNA能取得更為滿意的臨床療效，其設(shè)計方案適用于各種分型的股骨粗隆間骨折，尤其是合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型殷骨粗隆間骨折及粗隆下骨折的老年患者[5]，PFNA手術(shù)時采用小切口，減少了對神經(jīng)血管等軟組織的副損傷，對骨折端的血供破壞較小，有利于骨折早期愈合[6]。本研究選用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折均取得良好療效，且療效確切采，術(shù)后患者可早期進(jìn)行患肢功能練習(xí)，有利于骨折愈合，可防止術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。不足之處是PFNA較DHS的費用昂貴。本組結(jié)果顯示，隨訪6個月，經(jīng)過觀察評分，PFNA組的優(yōu)良率為90.0%，DHS組的優(yōu)良率為76.7%，兩組差異有顯著性意義(P＜0.05)。在治療骨質(zhì)疏松骨折的同時，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥?？构琴|(zhì)疏松藥物可以通過抑制破骨細(xì)胞的骨吸收作用達(dá)到治療目的，能改善骨小梁結(jié)構(gòu)和骨質(zhì)量，部分抗骨質(zhì)疏松藥物可被用作手術(shù)后減少骨質(zhì)吸收，通過抗骨質(zhì)疏松提高老年人骨骼質(zhì)量和改善骨質(zhì)疏松病人的手術(shù)治療效果。

總之，PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折中療效更好，可以較快恢復(fù)患肢髖關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。

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