祁仰海 王斌 楊盡芳

臨床藥學(xué)是藥師聯(lián)系臨床探討藥物應(yīng)用規(guī)律，促進(jìn)臨床用藥合理化的一門分支學(xué)科，其核心是研究和指導(dǎo)合理用藥。2002年1月，我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)深入臨床，逐步建立臨床藥師制度［1］。截止目前，一些大型醫(yī)院臨床藥學(xué)工作已經(jīng)逐漸展開并取得了一定的進(jìn)步，但在基層醫(yī)院目前還沒有完全展開，工作僅停留于形式。對此，筆者結(jié)合自己的工作體會和文獻(xiàn)資料，對此進(jìn)行了探討。

1 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作存在的問題

1.1 傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)工作主要以保證藥品的供應(yīng)和完成藥品的發(fā)放、調(diào)劑工作為主，這些工作都可以產(chǎn)生利潤，而臨床藥學(xué)服務(wù)工作是一項指導(dǎo)臨床合理用藥的工作，它能產(chǎn)生社會效益，但是于單位的經(jīng)濟(jì)效益短期看較小。目前由于基層醫(yī)院經(jīng)費不足，藥劑科比較側(cè)重日常的一些藥品的供應(yīng)、發(fā)放工作，而忽視臨床藥學(xué)服務(wù)工作。故此一般單位藥學(xué)部門的工作人員基本都安排在藥庫、藥房等直接保障藥品供應(yīng)和發(fā)放的部門，只安排很少人員從事臨床藥學(xué)服務(wù)工作，或僅限于兼職人員。這對臨床藥學(xué)服務(wù)工作展開造成一定的影響。

1.2 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平

1.2.1 由于多年以來藥學(xué)教育課程設(shè)置限制，藥學(xué)人員的專業(yè)知識以藥物的分子結(jié)構(gòu)、劑型、藥理作用等知識為主，單純圍繞藥物展開，缺少臨床方面的知識，造成了藥學(xué)人員下臨床缺少和醫(yī)生的共同語言，對病人的病情也很難判斷其中的端倪，不能勝任臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

1.2.2 由于日常的事務(wù)性工作較多，很多藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)知識僅限于理論知識，每天忙于日常工作，沒有時間來思考專業(yè)問題。缺少思考過程，時間一長，藥物知識忘記大半，無法完成臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

1.3 由于傳統(tǒng)觀念的影響，處方權(quán)限于醫(yī)生。藥學(xué)人員到臨床科室，醫(yī)生往往有抵觸情緒，認(rèn)為會干涉他們的治療方案，不愿意配合藥學(xué)人員的工作，藥學(xué)人員在臨床科室展開工作比較困難。例如近期國家進(jìn)行的抗菌藥物專項整治工作，藥學(xué)人員高度關(guān)注臨床科室抗菌藥物的應(yīng)用情況，有些醫(yī)生就不能理解，認(rèn)為是找他們的麻煩。這些都會影響到臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開展。

2 基層醫(yī)院臨床藥學(xué)工作改進(jìn)的措施

2.1 藥學(xué)人員應(yīng)拓展專業(yè)知識，提高藥學(xué)服務(wù)能力。

2.1.1 藥學(xué)人員不能簡化自己的工作程序，即使在日?，嵥榈墓ぷ髦幸惨獣r刻反復(fù)強化藥理知識，加強思考，奠定扎實的業(yè)務(wù)知識基礎(chǔ)。

2.1.2 在臨床服務(wù)工作中，要善于找到工作的切入點?？梢缘湫筒±鳛閷W(xué)習(xí)的切入口，與臨床醫(yī)生共同探討，找到病人最佳的治療方案。在此過程中，疑點問題可查閱資料，與醫(yī)生溝通，從而解決問題，擴(kuò)展知識面，積累專業(yè)知識。有的藥學(xué)人員想通過完全的臨床理論知識的學(xué)習(xí)來開展工作，有時無從下手。對此，通過每個具體病例的探討來不斷累積自己的知識是切實可行的方案。例如門診有一病例，癥狀尿急尿頻，尿量中等，尿道口略紅腫，尿常規(guī)化驗陰性。醫(yī)生建議應(yīng)用靜點抗菌藥物治療。藥學(xué)人員認(rèn)為尿常規(guī)陰性，不能排除是單純的尿道口刺激癥狀，可以先局部應(yīng)用莫匹羅星軟膏（百多邦），用其涂抹尿道口，觀察效果再決定下一步是否靜點抗菌藥物治療。病人局部用藥一天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂停止治療，囑咐病人多喝水，病情逐漸痊愈。

2.1.3 醫(yī)院可以安排藥學(xué)技術(shù)人員到三級醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)開展臨床藥學(xué)工作的途徑、方式、方法以及一些具體的病例處理等，積極拓展本院的臨床藥學(xué)工作。

2.2 深入臨床，參與合理用藥

2.2.1 可參與危重病例的病案討論，積累知識，同時勇于發(fā)表自己的見解，完善對病人的治療方案。例如曾一例病人，由于大面積的右腦梗死，在外院治療度過急性期后轉(zhuǎn)入我院治療，長時間的治療過程中，病人出現(xiàn)了感染病灶，臨床診斷為肺炎，選用注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）治療，很快患者癥狀基本消失，但是由于該患者體質(zhì)較弱，4、5d后患者再次出現(xiàn)肺炎癥狀，再次應(yīng)用泰能治療?；谠摬±龑儆谖Ｖ鼗颊?，進(jìn)行了一次病案討論，就患者當(dāng)前情況、治療方案做以梳理。考慮到該患者較長時間應(yīng)用抗菌藥物治療，臨床藥師提出關(guān)注該患者的藥物不良反應(yīng)，警惕出現(xiàn)偽膜性腸炎，結(jié)合當(dāng)時患者已出現(xiàn)腹瀉癥狀，而且是反復(fù)感染，建議加上益生菌制劑（金雙歧）和α-胸腺肽針，同時注意觀察其他癥狀，防止出現(xiàn)真菌感染。通過這種方式，和臨床醫(yī)師互動交流，使病人的治療更加完善。

2.2.2 可參與醫(yī)師查房，關(guān)注典型病例，通過多種方式總結(jié)、積累各類疾病的臨床治療思路及經(jīng)驗，逐步和臨床醫(yī)生、護(hù)士形成一個整體團(tuán)隊，使病人獲得最合適的治療。例如對于由頸椎病、椎基底動脈供血不足導(dǎo)致眩暈患者，臨床基本以活血化瘀治療為主，同時服用鹽酸氟桂利嗪膠囊（西比靈）。有一病例，癥狀眩暈、嘔吐，頸椎、頭顱CT檢查基本正常，不能完全明確病因，初步診斷椎基底動脈供血不足，按常規(guī)治療一周后癥狀改善不明顯。臨床藥師考慮該患者既往有多發(fā)尿路感染病史，而眩暈可由肝風(fēng)內(nèi)動引起，因為肝腎同源，應(yīng)用中成藥調(diào)理一下治療，強力定眩片組方緊扣眩暈病機(jī)，以平肝熄風(fēng)、滋補肝腎為主，佐以清利頭目，理氣活血。遂建議應(yīng)用該藥治療，患者癥狀很快改善?；蛴械幕颊哐炗捎趦?nèi)耳的原因引起，則應(yīng)服用甲磺酸倍他司汀治療。通過日常積累，健全自己的知識體系，以將臨床藥學(xué)服務(wù)工作做得更加深入。

2.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 臨床藥師定期要深入臨床科室，了解和收集有關(guān)藥物不良反應(yīng)的情況，有時還需要面對患者，詳細(xì)了解患者的用藥時間、出現(xiàn)癥狀、處理辦法以及后期恢復(fù)等，協(xié)助臨床預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和參加藥物不良反應(yīng)的處置，對收集到的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，及時向藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心上報，并及時反饋臨床。

2.4 定期開展處方和醫(yī)囑點評 每月進(jìn)行處方點評，要求處方書寫規(guī)范，重點放在藥物的用法、用量、配伍禁忌、用藥是否合理。如70歲以上患者應(yīng)用丁胺卡那霉素，提醒醫(yī)師關(guān)注患者的腎功，有條件的話要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。同時每月抽?、耦惽锌谑中g(shù)病歷進(jìn)行醫(yī)囑點評，了解抗菌藥物應(yīng)用是否合理，并進(jìn)行總結(jié)和分析，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

3 結(jié)論

雖然基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)有很多困難，但是，開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作是今后醫(yī)院藥學(xué)工作發(fā)展的趨勢。藥學(xué)服務(wù)水平的高低，取決于臨床藥師的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。因此，藥學(xué)工作者必須加強學(xué)習(xí)，不斷更新知識，提高專業(yè)水平，才能使臨床藥學(xué)服務(wù)工作深入發(fā)展，為廣大患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)合理用藥水平的提升。

［1］衛(wèi)醫(yī)政發(fā).醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[J].中國醫(yī)院,2002：12(5)：56-58.#