李敏 王錫珍 劉娟

食道癌是我國常見的惡性腫瘤，食道癌的發(fā)病率男性多于女性，性別比例一般為2～4∶1[1]。食道癌患者常因進食困難及腫瘤消耗等原因，均有不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下。由于有效攝入減少、腫瘤負荷、圍手術(shù)期禁食以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及高分解狀態(tài)導(dǎo)致代謝增強，使原有的營養(yǎng)不良及免疫功能低下進一步加重，易出現(xiàn)感染及術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，延緩傷口愈合，增加病死率。而術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理需要，能促進胃腸功能早期恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率[2]；同時能積極改善食道癌患者的營養(yǎng)狀況，恢復(fù)患者的免疫功能，對術(shù)后康復(fù)有重要意義。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持中所占的比例越來越高，國外臨床應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的比例已由以前的8∶2 轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的2∶8。護理人員掌握相應(yīng)的護理措施對患者的康復(fù)起著日趨重要的作用。四川省新津縣人民醫(yī)院2010年1月～2012年8月收治的126 例食道癌患者于術(shù)后第2 d開始腸內(nèi)營養(yǎng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組126 例食道癌患者，男95 例，女31例，年齡38～76 歲，平均年齡63 歲，均經(jīng)病理證實食道癌診斷成立。手術(shù)中常規(guī)安置經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后第2 d經(jīng)營養(yǎng)管提供腸內(nèi)營養(yǎng)，置管時間為8～12 d，平均10 d。

1.2 營養(yǎng)液滴入方法 術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管暫時關(guān)閉。術(shù)后第1 d，從營養(yǎng)管滴入生理鹽水20～40 mL/h,500 mL/d。如患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀，則于第2 d開始經(jīng)營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液,(營養(yǎng)液的總量及種類由醫(yī)生定制,我科選用廣州力衡臨床營養(yǎng)品有限公司生產(chǎn)的力全平腸內(nèi)營養(yǎng)液），術(shù)后第2 d營養(yǎng)液總量為500～1000 mL，于24 h內(nèi)分兩次滴入，滴速可達60～80 mL/h;第3 d營養(yǎng)液總量可達1500～2000 mL,滴速80～100 mL/h；第5～6 d鼻飼營養(yǎng)液量為2000～2500 mL。根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)的程度，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液的量和次數(shù)，同時減少靜脈營養(yǎng)量。術(shù)后8～12 d進食流質(zhì)無不適后，停止營養(yǎng)液的使用，拔除營養(yǎng)管。

1.3 護理

1.3.1 心理護理 食道癌患者由于受疾病的折磨及缺乏對疾病知識的了解，患者會表現(xiàn)出不同程度的焦慮、悲觀，甚至絕望的心理狀態(tài)。通過術(shù)前護士耐心講解與疾病相關(guān)知識，特別是與手術(shù)相關(guān)的知識，說明術(shù)后的營養(yǎng)支持方法，留置胃十二指腸營養(yǎng)管的重要性及早期腸內(nèi)管飼的必要性，消除患者的疑慮和恐懼。介紹康復(fù)的病例給即將手術(shù)的患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行需要患者的密切配合，因此開展心理護理，加強護患溝通可增強護理效果，利于患者盡快康復(fù)[3]。

1.3.2 營養(yǎng)管的護理 首先正確妥善固定營養(yǎng)管，在營養(yǎng)管出鼻腔處做好標記,向病人及家屬說明營養(yǎng)管的重要性，以取得配合，防止病人因不適而自行拔管。告知病員在床上翻身或活動時動作應(yīng)輕柔，防止管道滑脫或移位。每天更換面部及鼻翼部固定營養(yǎng)管的膠布,做好皮膚護理,防止面部壓瘡。保持營養(yǎng)管的清潔、通暢，防止打折，扭曲。每次滴注前先檢查營養(yǎng)管的長度，確定營養(yǎng)管在位，用溫生理鹽水30～50 mL沖洗營養(yǎng)管證實通暢，方可滴注。由于營養(yǎng)液成分高，粘稠，容易造成物質(zhì)沉積而堵管。使用營養(yǎng)液前應(yīng)充分搖勻，使用過程中如發(fā)現(xiàn)沉淀現(xiàn)象可再次搖勻，以防沉淀物堵管。每次滴注完后再次以溫生理鹽水30～50 mL沖洗營養(yǎng)管。如需經(jīng)營養(yǎng)管給予藥物時，藥物應(yīng)研成粉末狀，完全溶解于適當?shù)娜軇┲校⑴c食物分開鼻飼，給藥后立即用溫開水沖洗管道，以防堵塞管道。需同時注入多種藥物時應(yīng)確保藥物之間無配伍禁忌。

1.3.3 輸入營養(yǎng)液的護理 術(shù)后第1 d，從營養(yǎng)管滴入生理鹽水500 mL,約20～40 mL/h。如患者未出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀，則于第2 d開始經(jīng)營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液（我科選用500 mL/瓶的力全平營養(yǎng)液）。營養(yǎng)液需定時定量，勻速滴入。營養(yǎng)液的量由醫(yī)生制訂，滴注過程中溫度維持37℃～40℃（可用熱水袋置于管周保持溫度），如溫度過高易灼傷腸粘膜，溫度過低可導(dǎo)致腸痙攣，引起腹痛或腹瀉癥狀。滴注的速度，一般開始60～80 mL/h腸道適應(yīng)后逐漸增加至80～100 mL/h，每日最大量不超過2500 mL。營養(yǎng)液滴注過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),若用量過大，速度過快等易引起患者胃腸道方面的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，尤以腹瀉最為常見[4]。若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)減慢速度或暫停滴入，并給予相應(yīng)處理。輸入營養(yǎng)液時，應(yīng)將患者的床頭抬高30°～40°或半臥位，輸入完成后仍保持該體位30 min～1 h，防止因體位過低導(dǎo)致患者嗆咳、嘔吐、或食物返流發(fā)生誤吸。

1.3.4 口腔護理 每日予口腔護理2～3 次，以保持口腔清潔濕潤，增加舒適感，避免口腔異味、防止口腔炎或感染的發(fā)生；咳嗽、咳痰后漱口，保持口腔清潔。

2 結(jié)果

所有患者均能很好地耐受十二指腸營養(yǎng)管的留置，置管時間為8～12 d，平均10 d,遵醫(yī)囑拔管。期間發(fā)生不同程度的腹脹、腹瀉共3 例，做相應(yīng)護理后未影響營養(yǎng)支持的繼續(xù)進行。經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足患者每日的營養(yǎng)量，減少了靜脈輸液量，效果良好，縮短了住院時間，所有患者均在術(shù)后2 周出院。

3 討論

食道癌患者術(shù)前因進食困難，腫瘤消耗，術(shù)后又不能經(jīng)口進食，病人又處于高代謝狀態(tài)，能量消耗大，呈現(xiàn)明顯的負氮平衡。機體營養(yǎng)不足時，抵抗力下降，感染的發(fā)生率也隨之增加。如長時間使用靜脈營養(yǎng)可導(dǎo)致腸粘膜萎縮，粘膜組織再生不良，腸道消化酶的活性下降。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可增加消化道血液流量，促進腸蠕動，增進門靜脈系統(tǒng)血流，促進腸激素釋放，改善腸粘膜的屏障功能[5]。也有研究表明，小腸蠕動，消化吸收功能在術(shù)后幾小時即開始恢復(fù)。因此，食道癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者的康復(fù)起著積極的作用。而對其實施相應(yīng)的精心護理，能保證腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行。從而改善機體的營養(yǎng)狀況，增強免疫力，提高抵抗力，保護腸道的正常功能，對縮短患者的病程，減少并發(fā)癥和促進康復(fù)起著重要的作用。

目前許多學(xué)者都強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，提出只要腸道功能存在，就盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。食道癌術(shù)后經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，使用簡單，操作方便，治療安全，符合患者機體的生理需求，促進了疾病的康復(fù)，縮短了患者住院時間，患者及家屬均樂于接受，具有良好的社會經(jīng)濟效益，護理人員更應(yīng)該掌握相應(yīng)的護理措施,提高護理質(zhì)量,為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

[1]郭桂芳,姚蘭.外科護理學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:295-299.

[2]蔣朱明,吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:221-230 .

[3]唐維新.實用臨床護理“三基”理論篇[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:16.

[4]吳國豪.實用臨床營養(yǎng)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2006:92.

[5]周迎春,李龍麗.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理250 例[J].中國實用護理雜志,2007.20(18)：12.