徐新

隱匿性骨折由于骨折輕微、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，傳統(tǒng)X線平片不易發(fā)現(xiàn)，易延誤診斷，影響治療及預(yù)后，給患者和醫(yī)院造成不必要的損失，但CT檢查同樣易出現(xiàn)漏診[1]。為提高臨床對可疑骨折病例的早期確診率，減少漏診、誤診，促進(jìn)患者及早康復(fù)，筆者就收治的72 例胸部外傷患者應(yīng)用DR檢查，觀察其正、斜位片，系統(tǒng)評價(jià)DR平片在肋骨骨折中的顯示情況及確診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年12月寧波市鄞州區(qū)集仕港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科收治的胸部外傷患者72例（男49 例，女23 例），年齡16～75 歲，平均（41.4±3.5）歲，均經(jīng)X線常規(guī)檢查懷疑肋骨骨折，均無錯(cuò)位。致傷原因：交通事故傷31 例，直接暴力擊傷25 例，高處墜落傷10 例，重物壓砸傷6 例。傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～24 d，平均（7.4±2.8）d。均無血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重并發(fā)癥，及重要器官衰竭征象。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者主訴外傷部位壓痛或明顯骨擦感，局部軟組織腫脹伴疼痛，無法承受重力，呼吸困難，活動后加重。所有病例均于外傷后12 h內(nèi)常規(guī)行X線平片檢查，檢查后無法確診或懷疑，于2～3 d內(nèi)行胸部DR正側(cè)位攝片檢查。

1.3 方法

1.3.1 儀器 DR-XR數(shù)字化攝影系統(tǒng)（PHILIPS，荷蘭）及雙能量減影技術(shù)攝正、斜位或切線位胸片。

1.3.2 檢查方法 初檢者屏氣后曝光，攝取胸部仰臥前后位片與立式前后斜位片。疑似肋骨骨折者與臨床癥狀明顯但常規(guī)X線片檢查不明確者，可將患骨劃分為3 等份。對于外1/3 段者加攝骨折小角度前后斜位片，具體操作如下：患者直立背靠檢查床，使身體矢狀面向患側(cè)傾斜15～20°，保持身體平穩(wěn)，確保被檢部位于膠片中心，中心線對準(zhǔn)后水平投照。對于中、內(nèi)1/3段者加攝骨折反向大角度后前斜位片，具體操作如下：患者直立背靠檢查床，使被檢側(cè)緊貼于床面，身體矢狀面向患側(cè)傾斜70°～80°，確?；紓?cè)被檢部位于膠片中心，中心線對準(zhǔn)后水平投照[2]。兩組平均采集2 次，以濾線器投照為佳。所有病例均由兩組各2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上影像醫(yī)師共同閱片，得到一致意見方明確診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄本組患者肋骨損傷部位、程度、類型及胸部其他損傷情況。

2 結(jié)果

本組72 例患者經(jīng)常規(guī)X線片檢查考慮可疑骨折45 例（78處），確診27 例（53 處），其中第1、2 肋骨7 處，肋骨角35 處，前肋5 處，后肋6 處。完全線性骨折2 例，不完全線性骨折51 例，均為單根單處肋骨骨折。45 例（78 處）可疑骨折經(jīng)DR小角度前后斜位片確診29 例（46 處），其中雙側(cè)2 例，單側(cè)27 例。1 根肋骨骨折18 例，2 根肋骨骨折7 例，3 根肋骨骨折2 例。后肋骨折9 根，肋弓部骨折32 根，肋骨折5 根；經(jīng)DR反向大角度后前斜位片確診12 例（27 處），其中雙側(cè)2 例，單側(cè)10 例。1 根肋骨骨折6 例，2根肋骨骨折4 例，3 根肋骨骨折1 例，4 根肋骨骨折1 例。肋弓部骨折10 根，膈上肋骨骨折11 根，膈下肋骨骨折8 根。另有2 例于14 d后復(fù)查出現(xiàn)骨折端骨質(zhì)吸收發(fā)現(xiàn)骨折線確診，2 例結(jié)合多層螺旋CT檢查確診。72 例患者中合并血?dú)庑? 例，肋軟骨骨折1例，伴胸腔積液3 例，氣胸4 例。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化、交通建設(shè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，外傷性骨折發(fā)病率逐年上升。肋骨骨折是臨床常見的胸部損傷。典型肋骨骨折應(yīng)用常規(guī)X線平片檢查結(jié)合臨床癥狀即可確診，但受外傷造成骨折輕微、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等主、客觀因素影響，僅應(yīng)用傳統(tǒng)X線平片診斷不明顯肋骨骨折較困難，部分隱匿性肋骨骨折易被漏、誤診[3]。比較常見的漏、誤診原因有：（1）肋骨的生理解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，骨體形態(tài)細(xì)長不規(guī)則，呈彎曲弓形，且與肺、肋骨、縱膈等諸多人體組織器官交叉重疊，觀察難度較大[4]，本組72 例患者首次X線片檢查未能確診45 例中有大部分骨折為肋弓部或接近肋弓部骨；（2）臨床診斷未能提供較明細(xì)的患者資料，使得放射科工作人員不能獲得患者損傷部位明顯壓痛點(diǎn)，而無法選擇最佳投照體位和投照條件，本組有5 例初診因缺乏胸廓明顯壓痛點(diǎn)而漏診；（3）部分放射科工作人員由于對肋骨骨折的特殊性、影像征象等認(rèn)知不夠，導(dǎo)致采用的投照體位和投照條件不合理，技術(shù)水平偏低，本組有4 例因所攝線片不合診斷標(biāo)準(zhǔn)而無法確診；（4）肋骨骨折患者常合并胸腔積液、氣胸、胸壁血腫、皮下氣腫等，使得肋骨骨折的征象被掩蓋[5]，本組有8 例患者初診時(shí)合并胸腔積液、氣胸、胸壁血腫及肋軟骨骨折未能明確診斷；（5）一些肋骨骨折患者因外傷較輕，骨折端未發(fā)生輕微移位，間接征象不明顯。本組有2 例于14 d后復(fù)查時(shí)因出現(xiàn)骨折端骨質(zhì)吸收發(fā)現(xiàn)骨折線確診。

近年來，隨著數(shù)字化影像技術(shù)在國際、國內(nèi)醫(yī)院中的逐漸應(yīng)用，傳統(tǒng)X線機(jī)通過改造信息接收和處理技術(shù)，其攝影技術(shù)正從模擬信號向數(shù)字媒體轉(zhuǎn)換，X線攝影圖像趨于數(shù)字化。DR系統(tǒng)運(yùn)用數(shù)字探測器及閱讀器技術(shù)可在得到全數(shù)字圖像的同時(shí)，并實(shí)現(xiàn)圖像的數(shù)字化無損存儲及傳輸，供醫(yī)師隨時(shí)調(diào)閱，大幅提高了對患者的處理速度和檢查劑量利用率，并十分適合對骨骼系統(tǒng)的顯示，可同時(shí)觀察膈上肋骨與膈下肋骨，將肺組織與肋骨軟組織分離成2 幅圖像。對高度懷疑骨折部位可放大觀察，從而發(fā)現(xiàn)細(xì)微肋骨骨折[6]，并可將X線輻射降低，減少對患者及醫(yī)務(wù)人員的危害。目前DR系統(tǒng)已在國內(nèi)一些城市大中型醫(yī)院普及應(yīng)用，并取得了較好診斷效果。本次研究中，我院應(yīng)用荷蘭PHILIPS，DR-XR數(shù)字化攝影系統(tǒng)，利用雙能量減影技術(shù)，對傳統(tǒng)X線初診懷疑骨折45 例拍攝正、斜位或切線位胸片，最終確診43 例，確診率為95.6%。

綜上所述，應(yīng)用DR診斷隱匿性肋骨骨折在綜合臨床癥狀及體征基礎(chǔ)上，靈活應(yīng)用多種影像檢查方法，可降低隱匿性肋骨骨折漏、誤診率。

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