張興雨

256層螺旋CT以其極高時(shí)間分辨率、便捷后處理技術(shù)，在先天性心臟病檢查中的作用逐漸被認(rèn)識(shí)，同時(shí)放射線對(duì)嬰幼兒危害亦受到廣泛關(guān)注。本研究應(yīng)用256 層螺旋CT前瞻性門(mén)控技術(shù)對(duì)復(fù)雜先天性心臟病患兒檢查，分析圖像質(zhì)量、輻射計(jì)量，以期在降低輻射劑量同時(shí)更好地顯示解剖畸形。

l 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集2011年3月～2012年8月采用256層螺旋CT前瞻性門(mén)控技術(shù)診斷為復(fù)雜先天性心臟病患兒54 例，男34 例，女20 例，平均年齡2 歲3 個(gè)月（2月～6 歲4 個(gè)月),全部接受ECG檢查，9 例患兒行心血管造影檢查，所有病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2 檢查方法

1.2.1 應(yīng)用設(shè)備 所有檢查都在256 層螺旋CT（Brilliance iCT,philips Healzhcare,荷蘭）上完成。所有原始圖像均傳至EBw工作站(Brilliance iCT,Philips Healthcare, Cleveland.OH)進(jìn)行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒仰臥位。首選雙下肢，其次是右上肢靜脈建立外周靜脈通路；連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率。年齡小于6歲患兒或檢查不合作者于檢查前口服10%水合氯醛0.5～0.7 mL/kg鎮(zhèn)靜。

1.2.3 掃描方法 使用philips 256 層螺旋CT機(jī)，球管轉(zhuǎn)速0.27 秒/圈，管電壓80～100 kV；管電流200～300 mA，掃描層厚0.5 mm。掃描范圍自胸廓入口水平至近膈角水平，采用雙筒高壓注射器，首先以0.8 ～3.0 mL/s的流率注射碘對(duì)比劑（碘普胺370 mgI/mL），注射總量1.5 ～2.mL/kg，注射5～10 mL生理鹽水。采用人工智能觸發(fā)技術(shù)（觸發(fā)閾值設(shè)在150 HU～180 HU），掃描延遲平均時(shí)間約4 s。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直(96～128 層）×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s/周，F(xiàn)OV平均（162.0 士12.3）mm×（162.0±12.3）mm，范圍114～186 mm；矩陣512×512，前門(mén)控檢查，以45% R-R間期為重建中心，重建范圍40%～50%。

1.2.4 圖像后處理所有原始圖像均傳至EBW工作站(Brilliance iCT，Philips Healthcare，Cleveland.OH)進(jìn)行后處理。圖像后處理包括VR、MPR、MIP等。

1.2.5 圖像分析 全部影像結(jié)果由2 名具有心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師協(xié)商一致。根據(jù)后處理得到的VR、MPR和MIP圖像，按照節(jié)段分析法顯示解剖畸形。

1.2.6 輻射劑量統(tǒng)計(jì) 對(duì)每例患兒行心臟大血管CTA檢查時(shí)，儀器自動(dòng)生成容積CT劑量指數(shù)[volume CT dose index，CTDIvol(單位：mGy)]和劑量長(zhǎng)度乘積[dose length product，DLP(單位：mGy／cm)]，并加以記錄，然后根據(jù)公式換算成有效劑量[effectivedose，ED(單位：mSv),ED=DLP×C，其中C為換算因子。對(duì)于胸部檢查，5 歲組為0.018[1]。

2 結(jié)果

256層螺旋CT前門(mén)控掃描，54 例先天性心臟病患兒共檢出畸形228 處；右心室雙出口11 例，主動(dòng)脈狹窄14 例，主動(dòng)脈弓離斷4 例，肺動(dòng)脈狹窄44 例，肺動(dòng)脈閉鎖11 例，一側(cè)肺動(dòng)脈缺如3 例，肺靜脈異位引流10 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉24 例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位6例，房間隔缺損18 例，室間隔缺損42 例，單心室5 例，單心房2例，三尖瓣下移1 例，永存動(dòng)脈干3 例，永存左上腔15 例，主動(dòng)脈竇瘤破裂1 例，迷走左鎖骨下動(dòng)脈6 處，氣道畸形8 處。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)所有心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，心臟大血管連接處及心外畸形檢查受限，誤、漏診20%～36%，由于本組使用前門(mén)控掃描，瓣膜結(jié)構(gòu)不在分析范圍；9 例心血管造影檢查發(fā)現(xiàn)畸形16 處，與CT一致，分別為：為房間隔缺損2 處，室間隔缺損4 處，主動(dòng)脈縮窄處，肺動(dòng)脈狹窄4 處，單心室2 處，三尖瓣下移1 處，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2 處，永存動(dòng)脈干1 處。

輻射劑量：CTDI-vol：2.00-7.12 mGy/cm，平均（4.62±2.89）mGy/cm。DLP：（21～138）mGy，平均（68.23±29.35）mGy。ED：0.819～2.21 mSv，平均（1.02±0.45）mSv。

3 討論

256層螺旋CT采用0.625 mm的128 排稀土陶瓷探測(cè)器，單次覆蓋8 cm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.27 s/周，對(duì)于一般患兒需要3 個(gè)心動(dòng)周期，2 次曝光、一次移床采集數(shù)據(jù)；個(gè)別較大患兒需要5 個(gè)心動(dòng)周期，3 次曝光完成檢查2 次移床。本組在建立外周靜脈通路時(shí)首選雙下肢，其次是右上肢靜脈，以防靜脈內(nèi)對(duì)比劑偽影干擾對(duì)主動(dòng)脈弓及頭臂血管的觀察。上腔靜脈內(nèi)有對(duì)比劑殘留時(shí)，干擾對(duì)右肺動(dòng)脈的觀察及測(cè)量，影響醫(yī)生對(duì)肺動(dòng)脈狹窄患者肺動(dòng)脈發(fā)育情況的評(píng)估[2]。閾值設(shè)在110 HU～200 HU之間，根據(jù)觀察肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈的不同及左向右、右向左血液分流的不同適當(dāng)調(diào)整，在右向左分流量大時(shí)，造影劑量按1.5 mL/kg，其它按2.0 mL/kg；探測(cè)點(diǎn)放在降主動(dòng)脈心室腔平面，在患兒移動(dòng)探測(cè)點(diǎn)位于降主動(dòng)脈外時(shí)，觀察左心室有造影劑立即手動(dòng)觸發(fā)掃描。

本組54 例患兒術(shù)前CTA檢查發(fā)現(xiàn)228 處畸形，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)198 處，手術(shù)證實(shí)233 處，對(duì)比發(fā)現(xiàn)CTA漏診房間隔缺損3處，卵圓孔未閉2 處，回顧性分析此5 例CTA圖像，發(fā)現(xiàn)左、右心房造影劑濃度差異小，或右心房造影劑濃度太高，形成偽影，造成房間隔結(jié)構(gòu)顯示不清晰，心外畸形全部診斷正確；超聲心動(dòng)圖漏診35 處，全部為心外畸形，考慮受胸廓及肺內(nèi)氣體偽影的干擾，其結(jié)果準(zhǔn)確性很大程度上依賴(lài)于操作者的個(gè)人技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。MSCT診斷先心病最大的不足是不能提供心血管功能、血流動(dòng)力學(xué)及血氧含量等方面的信息，不能顯示瓣膜活動(dòng)、脫垂、裂缺等。

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，細(xì)胞分裂更新速度和比例遠(yuǎn)高于成人，與成人相比，其對(duì)射線的敏感性是成人的10余倍。接受同樣的輻射劑量，兒童一生患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)率明顯高于成人。并且年齡越小危險(xiǎn)性越大。嬰幼兒接受射線會(huì)有更大的危險(xiǎn)，可導(dǎo)致自血病或其他腫瘤的發(fā)生率升高[3]。減少CT射線劑量非常必要，主要方法有降低管電流、管電壓，增大螺距、控制掃描范圍和盡可能地降低掃描次數(shù)、心電門(mén)控電流調(diào)節(jié)技術(shù)及螺距自動(dòng)匹配技術(shù)的應(yīng)用。本組采用前門(mén)控掃描技術(shù)，同時(shí)降低管電流、管電壓、曝光時(shí)間，大大降低輻射劑量，平均為(1.02±0.45)mSv，Scheffel[4]研究結(jié)果顯示，DSCT前瞻性心電門(mén)控成像，平均輻射劑量為2.5 mSv。256 層螺旋CT擁有135 ms時(shí)間分辨率，極大減少呼吸偽影，提高圖像清晰度，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

總之，256 層螺旋CT前瞻性心電門(mén)控掃描技術(shù)，在先心病檢查中具有安全、迅速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大血管畸形敏感度、特異度、準(zhǔn)確度極高，明顯優(yōu)于超聲心動(dòng)圖；對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示可與心血管造影媲美；缺點(diǎn)為不能顯示瓣膜活動(dòng)、脫垂、裂缺等信息；具有一定輻射危害。

[1]AAPM task group 23 of the diagnostic imaging council CT committee.The measurement reporting，and management of radiation dose in CT[AAPM Report 96].Washington: American Asmciation of Physicists in Medicine,2008:13.

[2]杜靖,姜濤,周杰,等.320 排動(dòng)態(tài)容積CT對(duì)嬰幼兒復(fù)雜.型先天性心臟病的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(6):1174-1177.

[3]Donnelly LF.Reducing radiation dose associated with pediatric CT by decreasing unnecessary Examination[J].Am J Roentgenol,2005,184(2): 655-657.

[4]Scheffel H, Alkadhi H,Leschka S,et a 1.Low-dose CT coronary angiography in the Step-and-shoot mode：diagnostic performance[J].Heart, 2008, 94(9):l 132-1137.