李曉麗

老年人肺炎臨床分析

李曉麗

目的 分析老年人肺炎的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)2011年307例老年人肺炎進(jìn)行分析。結(jié)果 老年人肺炎占肺炎患者28.6%，住院病死率2.6%，多伴有基礎(chǔ)疾病。結(jié)論 存在呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人是肺炎的高發(fā)人群，且該類患者病原體復(fù)雜、多耐藥，病情重、治療困難，病死率高。

肺炎；致病菌；耐藥

隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，肺炎已經(jīng)成為危害老年人健康的一個(gè)常見(jiàn)疾病，亦成為老年人重要的致死原因[1]?，F(xiàn)將本院2011年住院患者中年齡＞65歲的307例老年人肺炎臨床資料分析。

1 臨床資料

本院2011年共收住院患者16562例，肺炎（包括兒科的嬰幼兒肺炎）1072例，其中年齡＞65歲的老年人307例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院4例。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率和病死率 1072例肺炎患者中老年人肺炎307例，占住院肺炎患者的28.6%，其中重癥肺炎［2］24例，占該人群的7.8%；死亡8例，病死率2.6%。

2.2 基礎(chǔ)疾病 307例老年人肺炎患者中無(wú)基礎(chǔ)疾病者僅88例，占該類人群的28.7%。本組307例老年人肺炎患者中，合并慢性阻塞性肺疾?。?］、支氣管擴(kuò)張癥及肺間質(zhì)病等慢性呼吸道疾病者144例，占46.9%；合并腦血管病者41例，占13.4%；合并糖尿病者10例，占3.3%；合并充血性心力衰竭者5例，占1.6%；合并肺癌者5例，占1.6%；骨折及其他慢性病致長(zhǎng)期臥床者5例，占1.6%；尿毒癥患者4例，占1.3%；長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑者3例，占0.9%；合并酗酒者2例，占0.7%。

2.3 臨床特點(diǎn) 老年人肺炎臨床表現(xiàn)常不典型：發(fā)熱、咳嗽、咯痰等癥狀可不明顯，常有意識(shí)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐等其他表現(xiàn)，有的患者僅表現(xiàn)為呼吸加快，心動(dòng)過(guò)速，易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)混淆，因此容易漏診、誤診。老年肺炎肺部體征亦無(wú)特異性，常不可信，可因脫水、淺快呼吸、上呼吸道傳音干擾等因素而改變，通常缺乏肺實(shí)變體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：約1/3老年肺炎患者外周血白細(xì)胞無(wú)明顯升高，但可以表現(xiàn)為核左移或中心粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒；胸部影像學(xué)檢查缺乏特異性，多呈節(jié)段性片狀模糊影，多合并心肺基礎(chǔ)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，胸部CT檢查可以進(jìn)一步明確病變的范圍、性質(zhì)，對(duì)提示感染的類型有很大的幫助，由于老年人咳嗽效能低，纖毛黏液清除功能減弱導(dǎo)致其影像學(xué)炎癥消散延遲，最長(zhǎng)可達(dá)半年之久；痰液檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性較少且假陽(yáng)性較多，給臨床病原學(xué)診斷及治療帶來(lái)很大困難。因老年肺炎患者常合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的肺部感染，病情變化快，并發(fā)癥嚴(yán)重，易引起感染性休克、心律失常、應(yīng)激性潰瘍、DIC和MODS等嚴(yán)重合并癥。

2.4 致病菌[4]在本組307例患者中212例患者留取了痰標(biāo)本，陽(yáng)性結(jié)果僅58例，陽(yáng)性率僅27.4%。合并基礎(chǔ)疾病者以革蘭陰性桿菌為主，尤其肺炎克雷伯桿菌，其次為銅綠假單胞菌，且多為耐藥菌，革蘭陽(yáng)性菌較少，以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)性分析老年人肺炎混合感染很常見(jiàn)，可以占到30%左右，尤其存在誤吸及阻塞因素者常合并厭氧菌混合感染；呼吸道病毒特別是流感病毒在老年肺炎中起重要作用，并可繼發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染；非典型致病菌支原體、衣原體及軍團(tuán)菌感染亦較常見(jiàn)，且多為重癥感染。

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，老年人肺炎發(fā)病率逐年增高。因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)人體鼻腔黏膜和支氣管黏膜萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行性改變，支氣管腺體增生，肺泡管擴(kuò)張、肺泡擴(kuò)大、破裂，肺泡毛細(xì)血管變窄或斷裂、肺泡毛細(xì)血管床減少，肺彈性回縮力下降，呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化導(dǎo)致呼吸道的保護(hù)性反射減弱，使得病原體極容易進(jìn)入老年人的下呼吸道。同時(shí)，因?yàn)槔夏耆送庵苎猅淋巴細(xì)胞數(shù)僅為青年人的70%～75%[5]，且其發(fā)生功能異常，B淋巴細(xì)胞分泌特異性抗體能力下降，呼吸道分泌IgA下降，免疫功能的下降使病原菌更容易侵入呼吸道黏膜。此外，老年人呼吸道分泌型IgA下降，蛋白酶減少，口咽部寄生菌增加；老年人咽喉黏膜萎縮，感覺(jué)減退，引起吞咽困難，寄生菌隨食物進(jìn)入呼吸道。隨著年齡增長(zhǎng)老年人各系統(tǒng)、各器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染；由于行動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床及吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易誤吸而致肺部感染；心肌梗死或心力衰竭等老年臥床患者，活動(dòng)受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作；睡眠障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸，抑制保護(hù)性反射。因此老年人肺炎的發(fā)生與生理上呼吸系統(tǒng)免疫防御機(jī)制減退有直接關(guān)系，而各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致了呼吸系統(tǒng)解剖和功能的進(jìn)一步破壞。存在呼吸系統(tǒng)疾病及心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人是肺炎的高發(fā)人群，且該類患者病原體［6］復(fù)雜、多耐藥［7］，病情重、治療困難，病死率高。

確診老年肺炎后，應(yīng)盡早合理的應(yīng)用抗生素，初始治療給予經(jīng)驗(yàn)性治療，抗生素的選擇參考社區(qū)獲得性肺炎(CAP)[8]常見(jiàn)病原體危險(xiǎn)因素評(píng)估及治療建議，待病原體明確后可針對(duì)性地選藥或參考藥敏結(jié)果來(lái)選擇抗生素，對(duì)混合感染者可建議聯(lián)合用藥。對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素或免疫抑制劑［9］者，還需考慮真菌感染的可能。此外，該類患者多反復(fù)住院且長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素，還應(yīng)關(guān)注耐藥菌感染的問(wèn)題，如ESBLs，MRSA、PRP、VRE、Ampc、MDR等問(wèn)題，需針對(duì)性選擇相應(yīng)藥物抗感染治療。由于老年人對(duì)藥物的吸收、分布、代謝及排泄率的差異比較大，胃酸分泌的缺乏、胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定，因此，對(duì)老年患者應(yīng)靜脈給藥。由于老年人咳嗽效能低，肺彈性回縮力降低，纖毛黏液清除功能減弱，導(dǎo)致其炎癥吸收消散延遲，故抗炎療程需適當(dāng)延長(zhǎng)。由于老年人常伴腎功能減退，故最好選用腎毒性小的抗生素，如病情需要選腎毒性抗生素時(shí)，應(yīng)減少用量，一般為常規(guī)劑量的2/3～1/2，若已經(jīng)有腎功能損害者，則盡量不用。

老年肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，呼吸衰竭的發(fā)生率較高，需密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?，及時(shí)給予吸氧，必要時(shí)可考慮機(jī)械通氣治療，重癥肺炎應(yīng)入住ICU。同時(shí)要糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，積極防治休克的發(fā)生，對(duì)膿毒性休克液體的復(fù)蘇及有效的抗感染治療顯得尤為重要，必要時(shí)根據(jù)病情選用血管活性藥物。心力衰竭和心律失常是老年肺炎的主要死亡原因之一，尤其合并心臟基礎(chǔ)疾病者更需密切注意心力衰竭和心律失常的發(fā)生，以便及時(shí)給予相應(yīng)的治療。

由于老年人肺炎多同時(shí)合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，各個(gè)疾病之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響，積極抗感染治療同時(shí)還需針對(duì)基礎(chǔ)疾病給予很好的治療才能降低患者的病死率。因此，該類患者的治療方案需兼顧多個(gè)疾病的病情變化，更復(fù)雜、更完善。

此外，在老年肺炎的治療中，精心護(hù)理顯得極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身、嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)警惕誤吸的發(fā)生；保持大小便的通暢，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生；發(fā)熱、呼吸急促使得患者的不顯性失水增加，適當(dāng)補(bǔ)液，維持液體平衡；注意呼吸道的濕化，促進(jìn)痰液的引流，保持呼吸道通暢；慎用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)咳藥物；嚴(yán)重消耗及納差的患者需補(bǔ)充熱量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療；糾正貧血及低蛋白血癥有利于患者病情的恢復(fù)。

[1]陳雷，崔巍．老年人下呼吸道感染患者常見(jiàn)病原菌種類與藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染雜志，2008，17（9）：1165-1166.

[2]葉超輝,成旭明;老年重癥肺炎的病原學(xué)及藥敏分析[J].臨床肺科雜志;2004，9（3）：294.

[3]趙惠莉,曾蘊(yùn)湘,廖一平.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(1):15-17.

[4]廖偉書.老年重癥肺炎46例的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（18）：37-38.

[5]廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺病第十四次學(xué)術(shù)研討會(huì).PiCCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)與老年感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)性研究[A].//全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺病第十四次學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].2010-7-1.

[6]周榮,趙裕強(qiáng).老年肺部感染病原菌特點(diǎn)分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(1)：30-31.

[7]殷春紅,夏培元,王仙園,等.2002-2003年院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌耐藥性的分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(4):354-356,

[8]孫鐵英，劉兵，揚(yáng)敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)，2005,24(2):100-102.

[9]瞿介明.免疫功能低下患者肺部浸潤(rùn)診治策略[A].//中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第八屆全國(guó)大會(huì)暨中華呼吸病學(xué)會(huì)呼吸生理和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組年會(huì)論文集[C].2008.

10.3969/j.issn.1009-4393.2013.30.066

遼寧 118300 東港市中心醫(yī)院 （李曉麗）