蔣利蘭

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（CSP）是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，臨床較罕見且危重，又因其臨床表現(xiàn)無特異性，生長部位特殊，易誤診為不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)疾病、宮頸妊娠等，由于診斷延誤、處理不當(dāng)，以致大量陰道流血或發(fā)生子宮破裂，搶救不及時(shí)，可危及患者生命，因而引起婦產(chǎn)科醫(yī)師和B超醫(yī)師的關(guān)注，使早期診斷率提高。但隨著剖宮產(chǎn)率升高，CSP呈上升趨勢，因此，為使CSP患者的損失和傷害盡可能減少，積極完善相關(guān)檢查，提高早期診斷率并進(jìn)行個(gè)性化治療勢在必行?，F(xiàn)將湖南省邵陽市中醫(yī)院2005年1月-2008年1月5例CSP資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡23～38歲，平均年齡28歲。均為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史2次者1例，其中1例本次妊娠前有1次人流史，剖宮產(chǎn)史1次者4例，本次妊娠前均有1～2次人流史。2例人流術(shù)前有少量2陰道流血，2例B超提示孕囊稍偏于子宮下段。

1.2 5個(gè)病例中：（1）1例誤診為過期流產(chǎn)，患者32歲，第1次剖宮產(chǎn)術(shù)后5+年，第2次剖宮產(chǎn)術(shù)后1+年，術(shù)式均為子宮下段中部橫切口，人流1次；因停經(jīng)90 d，不規(guī)則少量陰道流血30 d，B超示過期流產(chǎn)入院。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹軟，無壓痛，婦科檢查:外陰發(fā)育正常，陰道通暢，壁光滑，宮頸光滑，子宮前位，如孕70 d大小，無壓痛，雙附件正常，輔助檢查血尿常規(guī)，凝血功能及肝腎功能均正常，盆腔B超示子宮大小86 mm×70 mm×80 mm，形態(tài)規(guī)則，輪廓清，實(shí)質(zhì)回聲均勻，宮腔內(nèi)可探及一大小約63 mm×47 mm無回聲區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)未見明顯胚芽及原始心管搏動(dòng)，考慮過期流產(chǎn)，予米非司酮+米索前列醇口服，第3天行刮宮術(shù)中陰道大出血達(dá)1500 mL，且伴下腹部壓痛，無反跳痛。急診復(fù)查盆腔B超示子宮大小119 mm×78 mm×64 mm，子宮形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，宮腔內(nèi)可見一17 mm×15 mm液暗區(qū)，另于宮頸處可探及一50 mm×45 mm的混合性包塊，邊界不清，子宮下段左前壁肌層回聲失落，考慮疤痕切口妊娠可能性大，即行剖腹探查術(shù)，子宮下段前壁呈紫蘭色，予行切口妊娠病灶清除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后積極抗炎治療，標(biāo)本病檢回報(bào)送檢物為子宮平滑肌其中夾雜絨毛組織，證實(shí)為CSP。10 d恢復(fù)良好出院。

（2）1例誤診為部分胎盤粘連，患者38歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，術(shù)式子宮下段中部橫切口，平產(chǎn)1次，中期妊娠引產(chǎn)1次，因停經(jīng)20周，要求終止妊娠入院，妊娠其間無腹痛及陰道流血，自覺胎動(dòng)1個(gè)月余。生命體征平穩(wěn)，心肺檢查正常，?？茩z查：宮底平臍，胎動(dòng)存，胎心音140次/min，縱產(chǎn)式loA，未捫及宮縮，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，壁光滑，宮頸光滑，宮口未開。輔助檢查血尿常規(guī)，凝血功能及肝腎功能檢查。心電圖均正常，B超未做。入院后于利凡諾100 mg經(jīng)腹羊膜腔注入，70 h死胎娩出，30 min后胎盤部分到達(dá)宮頸口，考慮部分胎盤粘連，陰道出血較多，即行鉗夾清宮術(shù)，術(shù)中一直有活動(dòng)性出血，立即雙管輸液、備血、輸血，清出約80 g胎盤組織時(shí)，出血達(dá)約2500 mL，子宮下段前壁仍凹凸不平，患者下腹壓痛明顯，即停手術(shù)，急診行盆腔彩超示子宮大小228 mm×125 mm×98 mm，輪郭不清楚，形態(tài)不規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)，宮腔內(nèi)可探及一138 mm×58 mm×44 mm的胎盤組織，內(nèi)可見少量液暗區(qū)，其與子宮前壁下段分界不清，CDFI：周邊可見血流信號(hào)，子宮直腸窩可探及液暗深38 mm，考慮胎盤植入可能，由于植入面積較大，患者已有2女，為搶救生命行子宮次全切術(shù)。術(shù)中見腹水呈淡紅色，子宮下段前壁原疤痕切口處明顯充血、水腫，漿膜層呈紫蘭色，血管怒張。手術(shù)順利，術(shù)后予抗炎治療，標(biāo)本病檢回報(bào)子宮切口處胎盤植入，證實(shí)為CSP。8 d恢復(fù)良好出院。

（3）3例剖宮產(chǎn)術(shù)后2～5年，術(shù)式均為子宮下段中部橫切口，人流1～2次，其中1例平產(chǎn)1次，停經(jīng)45～60 d，1例有不規(guī)則少量陰道流血，要求終止妊娠，刮宮術(shù)中出血達(dá)500～800 mL,即停手術(shù)，靜滴縮宮素后仍有活動(dòng)性出血，刮出物中可見絨毛組織，急診B超提示子宮下段回聲欠均質(zhì)，經(jīng)積極行介入子宮動(dòng)脈栓塞后血止，再肌注MTX 5 d,后定期復(fù)查B超及血B-HCG至正常。

2 討論

2.1 病因

2.1.1 解剖學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn) CSP在解剖學(xué)上與宮頸妊娠十分相似。宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)位于宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下生長發(fā)育。子宮下段是妊娠后期由子宮峽部伸展形成，子宮峽部從解剖學(xué)上是指子宮體和宮頸之間最狹窄部位，位于子宮頸管內(nèi)，從組織學(xué)上則位于解剖學(xué)內(nèi)口和組織學(xué)內(nèi)口之間，其長度約1 cm，臨產(chǎn)后可延長至7～10 cm[1]，子宮下段剖宮產(chǎn)一般做下段中部橫切口，故CSP位于子宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以上即子宮解剖學(xué)的峽部，該部位組織學(xué)特點(diǎn)為缺乏豐富的肌層組織，加上有手術(shù)疤痕，因此收縮力差，出血不易止血[2]，一旦妊娠絨毛植入，刮宮術(shù)時(shí)往往會(huì)發(fā)生難以控制的致命性大出血。

2.1.2 子宮損傷 CSP發(fā)生可能與反復(fù)流產(chǎn)、多次分娩等造成子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，另其發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)術(shù)式及子宮切口肌層縫合方法有關(guān),有文獻(xiàn)報(bào)道[3]62.4%的子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處由粘膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 病史及癥狀 患者多有停經(jīng)史，并伴有不規(guī)則少量陰道流血而無腹痛。

2.2.2 輔助檢查 尿HCG及血β-HCG陽性，而B超及磁共振對(duì)CSP診斷具有重要價(jià)值，其中B超為首選診斷方法，子宮下段切口處早期妊娠的B超聲像特點(diǎn)有2型：（1）單純?cè)心倚停憩F(xiàn)為妊娠囊著床在子宮下段切口處，其周邊肌層回聲均勻，宮頸形態(tài)正常，宮頸管內(nèi)未見妊娠物，宮頸內(nèi)外口緊閉，CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層，此型妊娠囊在子宮峽部和宮腔中生長，有可能生長至活產(chǎn)，這就增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)，如病例2。（2）不均質(zhì)團(tuán)塊型，表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，同時(shí)在前壁下段切口處見強(qiáng)弱不均的團(tuán)塊回聲，團(tuán)塊回聲呈海綿狀或網(wǎng)絡(luò)狀與肌層分界不清，切口處肌層菲薄，即子宮切口處與膀胱間的子宮肌層較正常子宮明顯變薄，回聲不均。宮頸管內(nèi)未見妊娠物。CDFI顯示子宮下段非均質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)及周邊均見豐富的血流信號(hào)，并可見五彩狀血流顯示。此型妊娠囊種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可能有致命性大出血的危險(xiǎn)，如病例1。

2.2.3 鑒別診斷 當(dāng)子宮下段切口早期妊娠B超呈非均質(zhì)改變時(shí)，與不全流產(chǎn)、難免難產(chǎn)、子宮動(dòng)靜脈瘺、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等難以鑒別，此時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)及血β-HCG的動(dòng)態(tài)變化加以診斷。

2.3 治療 治療上較宮頸妊娠更為棘手，因著床部位的特殊性，無論是藥物或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，是否行刮宮術(shù)，應(yīng)根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定，切不可貿(mào)然刮宮，以免導(dǎo)致致命性大出血，給患者帶來不必要的甚至無法挽回的損失和傷害。具體治療方法如下。

2.3.1 藥物保守治療 目前多采用MTX保守治療，彩色超聲CDRI顯示胚囊部位的血供及血管擴(kuò)張情況，MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性.壞死，妊娠部位的血管數(shù)量減少，擴(kuò)張程度逐漸減小，血管阻力增加，血供減少[4-5]。MTX可肌內(nèi)注射給藥，靜脈給藥，子宮動(dòng)脈給藥或直接注入胚囊。

2.3.2 手術(shù)治療 （1）刮宮術(shù)：如果妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱-子宮之間的空間或已凸向膀胱，刮宮會(huì)導(dǎo)致術(shù)中大出血，不全流產(chǎn)，子宮穿孔等可能；如為單純陰囊型，其周邊肌層回聲均勻，可經(jīng)MTX等藥物治療后，在超聲引導(dǎo)下或腹腔鏡監(jiān)視下刮宮，可明顯減少出血量，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)刮宮切口是否穿孔，是否有內(nèi)出血，從而及時(shí)處理，切不可盲目刮宮。

（2）子宮疤痕部位病灶楔形切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)：可開腹手術(shù)；也可在腹腔鏡下手術(shù)。適用于子宮疤痕妊娠部位腫塊有穿破漿膜層的危險(xiǎn)，患者無子女，有強(qiáng)烈生育要求，病灶部位面積小，術(shù)中出血少者。

（3）子宮次全切術(shù)：適用于胎盤植入面積大、子宮破裂等致命性大出血，失血性休克為搶救患者生命的情況。

3 預(yù)防

嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率，縫合子宮切口時(shí)宜用優(yōu)質(zhì)可吸收線，正確縫合，各層次對(duì)合好，避免子宮蛻膜內(nèi)翻，使切口呈肌性愈合。指導(dǎo)產(chǎn)后采取有效避孕措施，減少流產(chǎn)率，從而減少子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷及子宮內(nèi)膜炎。凡有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠者就診時(shí)，無論婦產(chǎn)科醫(yī)師或超聲診斷醫(yī)師都應(yīng)注意本次妊娠的著床部位，應(yīng)再做彩超觀察其血流情況及阻力指數(shù)，以便早診斷，恰當(dāng)處理，以使患者的損失和傷害減少到最小程度，盡最大努力保證患者的生育能力甚至生命。

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