朱四寶

外傷是導(dǎo)致年輕恒牙牙髓暴露主要原因之一。牙髓暴露后，如不及時(shí)治療，容易造成牙髓組織或根尖周組織的感染，可導(dǎo)致牙根停止發(fā)育。對(duì)于根尖發(fā)育未完成的年輕恒牙的牙髓外露，治療的首要目標(biāo)是盡量保護(hù)生活的牙髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。部分活切術(shù)只是去除暴露的表層的損傷和充血的牙髓組織，剩下的牙髓組織能夠被由材料刺激產(chǎn)生的硬組織所保護(hù)，根尖部的牙髓能夠恢復(fù)健康，并保持活力，被認(rèn)為是介于直接蓋髓術(shù)和冠髓切斷術(shù)之間的一種術(shù)式［1］。筆者分別用氫氧化鈣和MTA 作部分活切術(shù)，并對(duì)療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010年～2012年在我院門診就診的因冠折導(dǎo)致牙髓暴露的年輕恒前牙40 顆，年齡6～12 歲。要求治療距外傷時(shí)間不超過24 h。臨床隨機(jī)分為氫氧化鈣組和MTA組，每組各20 顆。

1.2 方法 拍攝術(shù)前X 線片，排除根折、內(nèi)吸收、外吸收、根尖周病變者。局麻下備洞，開髓，切除冠髓組織約2～3 mm，生理鹽水沖洗后端面無滲血，用無菌蒸餾水調(diào)制氫氧化鈣粉末(氫氧化鈣組)或MTA 粉末(MTA 組)，放置于牙髓斷面上，冠方用cavit和玻璃離子墊底后，樹脂充填。術(shù)后拍攝X線片。分別于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月定期復(fù)查觀察根尖周及牙根生長(zhǎng)情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］通過臨床和影像學(xué)檢查來評(píng)估治療是否取得了成功。成功的標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)沒有臨床癥狀(疼痛，叩痛，腫脹);(2)沒有影像學(xué)上可以看到的根管內(nèi)、根尖周、根管外的病變;(3)牙髓活力正常(比如年輕恒牙表現(xiàn)為牙根繼續(xù)發(fā)育，或者在下方看到牙本質(zhì)橋，或者是髓室和根管表現(xiàn)為生理性的縮窄)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)比較2 組成功率是否有差別，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪2年，氫氧化鈣組有效率為85%，MTA 組有效率為90%，2 組差異無顯著性，見表1。MTA 組的18 個(gè)成功的病例中，在術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)有15 例表現(xiàn)為明顯的牙根繼續(xù)生長(zhǎng)，而氫氧化鈣組僅有8 例有明顯生長(zhǎng)，且MTA 組出現(xiàn)牙本質(zhì)橋的時(shí)間最早是在術(shù)后6 個(gè)月，氫氧化鈣組則是在術(shù)后9 個(gè)月。

表1 2 組臨床療效比較

3 討論

對(duì)于根尖發(fā)育未完成的年輕恒牙的牙髓外露，治療的首要目標(biāo)是盡量保護(hù)生活的牙髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育。年輕恒牙牙髓組織內(nèi)血管豐富，生活力旺盛，抗感染能力及修復(fù)性較強(qiáng)，有利于控制感染和消除炎癥，這是臨床上保存活髓療法的有利條件。在冠折露髓病例中，從外傷到治療的時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)部分活切術(shù)的影響有限。對(duì)牙髓組織的恰當(dāng)?shù)闹委熀妥屑?xì)的篩選適應(yīng)證似乎對(duì)部分活切的成功更為關(guān)鍵。部分活切術(shù)，既不是直接蓋髓，也不是冠髓切斷，是在外傷后的一種時(shí)機(jī)性的治療方法［2］。

活髓切斷術(shù)通過切除感染的部分冠髓，用氫氧化鈣制劑覆蓋牙髓斷面，另外一個(gè)可能會(huì)影響部分活切術(shù)的治療效果的因素可能就是蓋髓材料的性能。氫氧化鈣用作蓋髓材料已經(jīng)有幾十年的歷史了。氫氧化鈣可以中和炎癥所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，促使深部牙髓細(xì)胞分化為造牙本質(zhì)細(xì)胞，并作用于造牙本質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生堿性磷酸酶使磷酸鈣沉積，在牙髓斷面形成修復(fù)性牙本質(zhì)，從而隔斷外界刺激，保存了根髓活力。但氫氧化鈣刺激形成牙本質(zhì)橋時(shí)會(huì)有壞死層存在，而且氫氧化鈣形成的牙本質(zhì)橋存在縫隙。MTA 是精制的硅酸鹽水泥和五氧化二鉍的混合物，它的主要成分硅酸鹽水泥，是由硅酸二鈣，硅酸三鈣，鋁酸三鈣，石膏，鐵鋁酸四鈣組成。一些動(dòng)物和人類實(shí)驗(yàn)研究顯示，MTA 具有良好的物理性能，生物相容性，封閉性，邊緣適應(yīng)性，以及長(zhǎng)期維持一個(gè)高的PH 等特性。MTA 已經(jīng)替代氫氧化鈣成為活髓保存材料的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。

在對(duì)外傷的年輕恒牙采取部分活切術(shù)時(shí)，必須完全去除已經(jīng)感染和炎癥的牙髓組織，如果用生理鹽水沖洗后的牙髓斷面能夠獲得止血?jiǎng)t認(rèn)為感染牙髓組織已經(jīng)去除干凈，否則可能需要再深入的去除更多的牙髓組織。一個(gè)很深的切除牙髓的深度可能預(yù)示著廣泛的感染，可能意味著不適合采取部分活切治療。

部分活髓切斷術(shù)是治療年輕恒牙冠折露髓的有效方法，在臨床上有較高的成功率，能夠使年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育完成，改善了年輕恒牙的遠(yuǎn)期預(yù)后。氫氧化鈣和MTA 都可以用作活髓切斷術(shù)的蓋髓材料。

［1］Cvek M，Clea ton-Jones PE，Austin JC，et a.l Pulp reactions to exposure after experimental crown fractures or grinding in adult monkeys［J］.J Endod，1982，8(9):391-397.

［2］Fong CD，Davis MJ.Partial pulpotomy for immature permanent teeth，its present and future［J］.Pediatr Dent，2002，24(1):29-32.

［3］Karabucak B，Li D，Lim J，et al.Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate［J］.Dent Traumatol，2005，21(4):240-243.

［4］姜 喜，王寶軍，閻曉玲.年輕恒前牙冠折露髓后部分活髓切斷術(shù)的療效分析［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24(6):616-617.