汪海軍 吳 猛 牛 堅(jiān) 劉 斌

（1.徐州醫(yī)學(xué)院 江蘇 徐州 221002；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科 江蘇 徐州 221002）

布加綜合征（Budd－Chiari syndrome，BCS）是由各種原因引起的較大肝靜脈或肝段下腔靜脈部分／完全梗阻性肝靜脈——下腔靜脈血液回流障礙，導(dǎo)致淤血性門靜脈高壓癥和下腔靜脈高壓癥兩大綜合征［1］。BCS尤其是肝靜脈阻塞型布加綜合征的外科治療，一直是血管外科領(lǐng)域中的疑難重癥，是內(nèi)科、外科、介入科和影像醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。而布加綜合征的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，其中可能的原因之一是缺乏理想的動物模型。本實(shí)驗(yàn)通過縮窄肝靜脈主干的手段，在家兔上成功制作了這種模型。

1 材料與方法

1.1 動物選擇：20只家兔（由徐州醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動物中心提供）。雌雄各半，體重為2.0kg－2.7kg，平均2.3kg，隨機(jī)等分為實(shí)驗(yàn)組（10只）和對照組（10只）。

1.2 麻醉方法：全身麻醉，耳緣靜脈靜脈注射戊巴比妥鈉（1.0ml／kg體重）。

1.3 操作步驟：手術(shù)前24h禁食（可以飲水），麻醉成功后術(shù)區(qū)備皮。選擇上腹正中切口，0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌巾單。切開口取約10cm長，切開腹壁各層組織進(jìn)腹，牽開腹壁，向下牽開兔肝顯露第二肝門，離斷鐮狀韌帶。用血管鉗自外側(cè)向內(nèi)分離出肝右靜脈帶線標(biāo)記。自左側(cè)離斷左三角韌帶，切開下腔靜脈表面腹膜及血管外膜，用直角鉗自肝右靜脈和肝中靜脈之間的裂隙（已穿線標(biāo)記處）向左側(cè)分離出肝左靜脈和肝中靜脈共干處（匯入下腔靜脈開口處），鉗子露頭后，尺子測量共干處血管橫徑R，帶線穿過共干備用。預(yù)計縮窄后的血管周徑C＝Rπ＊20%.計算出C值后，用尺子測量與C值等長的雙線（一根線對折，從對折處量起），然后雙股線線尾打三疊結(jié)固定死成圓環(huán)狀線圈，將此線圈穿過肝左靜脈和肝中靜脈共干處（匯入下腔靜脈開口處），用其中的一根線頭穿過圓環(huán)后打結(jié)。至此，主干肝靜脈縮窄成功?？s窄后的主干靜脈周徑理論值為原來主干周徑的約80%.縮窄后觀察相應(yīng)肝葉淤血改變。檢查術(shù)野無活動性出血。逐層關(guān)腹。對照組同樣麻醉備皮進(jìn)腹后不做任何處理再關(guān)腹。依次縫合切口。術(shù)后送回飼養(yǎng)籠中，注意保持呼吸道通暢，防止誤吸死亡。完全清醒后正常喂養(yǎng)。手術(shù)后8周兩組分別在全麻下進(jìn)入腹腔，先穿刺插入導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上靜脈來測門靜脈壓力，先觀察肝臟外形和腹腔積液情況，再觀察胃底、膈肌血管和食管下端擴(kuò)張情況；游離解剖肝靜脈開口處和下腔靜脈，切下肝臟組織作病檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)1周后測量出現(xiàn)開口處內(nèi)徑縮小，肝左靜脈內(nèi)徑縮小，門靜脈內(nèi)徑增粗，門靜脈流速及肝左靜脈流速減慢，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2周測量肝左靜脈遠(yuǎn)端內(nèi)徑開始增粗，門靜脈流速及肝左靜脈流速均較對照組加快。術(shù)后第4周實(shí)驗(yàn)組肝左靜脈內(nèi)徑及門靜脈內(nèi)徑縮小，肝左靜脈流速增快明顯，與對照組相比差異明顯，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組家兔開口處內(nèi)徑，肝左V內(nèi)徑，門V內(nèi)徑，門靜脈流速，肝左靜脈流速測量結(jié)果詳見表1。

術(shù)后8周實(shí)驗(yàn)組門靜脈壓力升高明顯（詳見表2），與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），大體解剖見肝臟表面可見彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)，直徑為0.2～1.1cm，明顯肝硬化表現(xiàn)；肝靜脈高度狹窄，部分閉塞內(nèi)可見的血栓組織；10例均出現(xiàn)腹水，其中2例嚴(yán)重肝硬化者肝臟體積變小。而對照組沒有上述表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組病理切片見肝靜脈內(nèi)膜炎和血栓形成，肝靜脈管腔出現(xiàn)纖維化、狹窄或閉塞，有點(diǎn)呈纖維索條狀改變，擴(kuò)張的肝小葉靜脈，肝竇擴(kuò)張，淤血明顯，看到大量紅細(xì)胞；可見較多的肝靜脈閉塞和膽管閉塞，部分肝組織變性、壞死，脂肪變性，可見炎性細(xì)胞浸潤，小葉中央?yún)^(qū)纖維化，可見結(jié)節(jié)性增生和纖維化。在中小肝靜脈內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血栓，大肝靜脈內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)，并延伸至下腔靜脈?？梢娭兄囟瑞鲅云⒛[大。而對照組無上述表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組3例（30%）可發(fā)現(xiàn)胃底、食管下端靜脈曲張，側(cè)枝循環(huán)血管增加；病理組織切片檢查6例（60%）可見胃黏膜表面充血水腫明顯、有的可見點(diǎn)狀糜爛?？稍陔跫”砻姘l(fā)現(xiàn)很多的淺靜脈曲張。而對照組組織結(jié)構(gòu)正常。

表1 各組家兔開口處內(nèi)徑，肝左V內(nèi)徑，門V內(nèi)徑，門靜脈流速，肝左靜脈流速測量結(jié)果

表2 各組家兔手術(shù)前后門靜脈壓力測量結(jié)果

3 討論

近年來對于布加綜合征的影像診斷及治療方法等臨床方面研究較多，但其基礎(chǔ)研究報道較少，特別是其發(fā)病機(jī)制及病因尚未完全明確。因此對布加綜合征的基礎(chǔ)研究還需要深入，而理想的布加綜合征動物模型將為這些研究提供便利。動物模型一直是探討人類疾病的活體替代對象，不僅有利于病因?qū)W研究，而且有利于藥物治療方案和手術(shù)治療方案的探討，有利于比較和總結(jié)各種治療方案的優(yōu)點(diǎn)以及不足之處［3］。然而目前制備肝靜脈阻塞型布加綜合征動物模型的方法報道不多。王春喜等［4］通過介入技術(shù)制備肝靜脈阻塞性布加綜合征犬模型。介入方法的實(shí)施需要專門的技術(shù)與特殊的設(shè)備，限制了模型的廣泛使用，而且這種模型血流動力學(xué)干擾大，不適于這方面研究［5］。

我們的經(jīng)驗(yàn)是通過外科技術(shù)找出肝右靜脈和肝左靜脈及肝中靜脈共干（匯入下腔靜脈開口處），保留一支主干肝靜脈（肝右靜脈），通過縮窄肝左靜脈和肝中靜脈共干處（匯入下腔靜脈開口處），縮窄約80%，導(dǎo)致肝靜脈阻塞和局部血栓形成，逐漸形成肝靜脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，造成肝臟血液回流障礙，瘀血性肝臟腫大，逐漸形成肝硬化、門靜脈高壓癥，并出現(xiàn)胃底食管靜脈迂曲擴(kuò)張現(xiàn)象，病理切片下形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)與人類肝靜脈阻塞引起的肝硬變即布加綜合征形成的肝硬變一致。

本實(shí)驗(yàn)動物模型的優(yōu)點(diǎn)：（1）成本低。通過外科手術(shù)技術(shù)縮窄主干肝靜脈的大部分（非完全結(jié)扎）造成局部狹窄，血栓形成達(dá)到阻塞肝靜脈的目的。（2）擬人性、可重復(fù)性好。由于家兔肝臟組織與人類相似，模型出現(xiàn)的征象和病理形態(tài)與人類一致，模型組均出現(xiàn)肝靜脈回流障礙、門靜脈高壓和肝硬變，胃底食管靜脈出現(xiàn)典型的擴(kuò)張現(xiàn)象，故其擬人性和重復(fù)性較好。（3）此方法造模成功率高，死亡率低，周期短，方法簡單易行。本模型還有待改進(jìn)的地方，可以在肝左靜脈和肝中靜脈共干處前方平行放置1枚9號鈍頭L形針，用絲線連同共干處靜脈干一并結(jié)扎，隨后移去L形針，也可完成肝靜脈主干縮窄，大約可縮窄75%－80%.下一步實(shí)驗(yàn)擬采用這種方法。

［1］Janssen HL，Garcia－Pagan JC，Elias E，et al.Budd－Chiari syndrome：a rerview by an expert panel.J Hepatol，2003，38：364－371

［2］Hernandez－Guerra M，Turnes J，Rubinstein P，et a1.PTFE－covered Stents improve TIPS patency in Budd－Chiari syndrome.Hepatology，2004，40：1197－1202

［3］Terasaki M，Kitai T，Morimoto T，et a1.Hemodymics and hepatic energy metabolism in canine model of actue hepactic venous occlusion with mesoveral shunt.Eur Surg Res，1994，26：19－27

［4］王春喜，梁發(fā)啟，韓麗娜，等.肝靜脈阻塞型布加綜合征動物模型的制作［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，22（4）：494－495

［5］鄧禮明，張啟瑜.門靜脈高壓癥大動物模型的研制進(jìn)展［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，40（1）：99－102