蘇云劍

（湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院手術室 湖北 公安 434300）

食管癌切除術的營養(yǎng)支持治療是一個很重要的舉措，國人飲食習慣，老年人常見疾病：如糖尿病、高血壓病、胃腸功能減退、腎功能不全等許多因素的影響，限制了商品要素膳的使用，我科從2006年2月－2011年12月對149例食管癌術后患者，使用鼻十二指腸管輸注自制要素膳，予以胃腸營養(yǎng)支持治療，極大的改善了患者的營養(yǎng)狀況，降低了醫(yī)療費用，減少了胃腸營養(yǎng)常見并發(fā)癥。我們將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 本組149例均為我科2006年2月－2011年12月間行食管切除術的患者。本組男127例，女22例。年齡37－80歲，平均63.08歲。年齡大60歲的107例，占71.81%，占很大部分。

1.2 病變及手術情況 中段食管癌91例，下段食管癌53例，上段食管癌4例，頸段食管癌1例。經左胸食管癌切除，胸內食管——胃吻合術58例；經左胸食管癌切除，頸部食管——胃吻合術38例；經左胸、腹食管癌切除，胸內食管——胃吻合術6例；經左胸食管癌切除，結腸代食管術2例；經左胸食管癌切除，胸內食管——胃吻合術41例，經右胸食管癌切除，頸部食管——胃吻合術4例。

2 方法

2.1 術中護理：術中護理任務除協(xié)助手術醫(yī)師完成手術以外，另外一個很重要的任務就是協(xié)助手術醫(yī)師完成鼻十二指腸管及胃管的放置，要求放置到最佳位置后牢固的固定。

2.2 手術結束到胃腸功能恢復；（1）患者手術結束回到病房，到通氣、排便、腸鳴音正常，表明胃腸功能恢復為此階段；（2）檢查鼻十二指腸管及胃管是否固定牢靠，向患者說明此2管的重要性，防止脫落；（3）術后6h開始輸注自制要素膳。每24小時總量為2000毫升，用輸注泵均勻輸注。由營養(yǎng)師指導，用幼兒米糊新鮮牛奶、新鮮無渣果汁，根據病情配置要素膳，既要兼顧到飲食習慣，又要注意到各種基礎疾病。（4）根據腹脹、腸鳴音的情況決定輸注的速度、濃度，并及時調整。（5）計算出能力的總量，不足部分由靜脈補充。

2.3 增加各種營養(yǎng)物質到負荷量；胃腸功能恢復后，就可以增加自制要素膳的濃度，可以在自制要素膳中加入魚湯、肉湯、蔬菜汁、蛋白粉等。要求均衡6大營養(yǎng)物質的比例，最后能達到完全由胃腸營養(yǎng)供給所有營養(yǎng)要求。輸注總量可以灼見增加到3000毫升

2.4 維持負荷量到經口進食：營養(yǎng)完全由自制要素膳來獲取，直到能經口進食，拔出胃管。經口進食必須在確定吻合口沒有瘺，經試餐后才能進行。我們要求仍保留鼻十二指腸管，經口進食不足的部分由鼻十二指腸管給予，直到經口進食能滿足所有營養(yǎng)需要。

2.5 護理項目及觀測指標：除日常護理以外，要求記錄下有關營養(yǎng)的各項指標如：體重，三頭肌皮膚褶厚度，上臂中段周徑，淋巴細胞計數(shù)，血清白蛋白，血紅蛋白，血糖，肌酐，血鉀，胃腸要素膳總量（毫升），能量總量，蛋白質總量，排便次數(shù)及量。

說明：完成的項目可以實現(xiàn)，如體重，術后早期無法測量，如白蛋白含量、血鉀、肌酐、淋巴細胞計數(shù)不能每天都測量。各注：可填寫重大病情變化，以提示調整胃腸營養(yǎng)，如吻合口瘺，肺部感染等。

3 結果

通過觀察前六項指標可以看出，術前與術后無顯著變化，見表1。

表1

4 討論

本組病例老年食管癌患者占71.81%，而老年患者一個很顯著的特點就是或多或少的在各臟器功能的退化，且多有基礎疾病，如高血壓病、糖尿病、胃腸功能減退，腎功能不足等。因此胃腸營養(yǎng)的支持治療就受到許多因素的制約。很難有一種或幾種要素膳能滿足所有患者的需求。因此我科從2006年就提示了個性化的解決方案，這樣就很好的解決了術后胃腸營養(yǎng)支持治療的問題。那么何為胃腸營養(yǎng)的個性化方案呢？我們的理解是：根據每個患者不同的病情，不同的營養(yǎng)需求，同時要兼顧到個人飲食習慣，病情變化時能隨時做出調整的營養(yǎng)方案。那么我們又是如何實施此方案的呢？（1）術后盡早實施，這樣有利于胃腸功能的恢復，減少腸內細菌的異位。術后早期患者的代謝特點是高分解代謝，為了減少消耗，應盡能力補充能量為主。國人飲食習慣是以碳水化合物為主要的供量物質，我們設定的供能物質為幼兒米糊，這樣既可供能，又可減少腸道的負擔，保證了方案的實施。但是碳水化合物供能有限，不能全價供能，就必須以靜脈補充不足的部分，我們稱之為“早期用兩條腿走路”這樣的優(yōu)點是靜脈營養(yǎng)的胃腸營養(yǎng)的負荷都不太重，兩者互為補充，有利于方案的實施。（2）順序漸進原則：剛開始胃腸營養(yǎng)以果汁米糊為主，濃度較稀，灼見增加濃度，待胃腸功能恢復后加入鮮牛奶，直到完全以配置的要素膳能完全滿足所有營養(yǎng)，即所謂的負荷量。此時可以視病情加入魚湯、肉湯、蔬菜汁，還可以加入蛋白粉、脂肪。（3）隨機調整原則：胃腸營養(yǎng)輸注的速度可以視患者腹脹、大便的次數(shù)而調整，蛋白質量增加后腹脹、大便次數(shù)增加，可以減少蛋白質的食物的量，脂肪亦如此類推（4）兼顧病情原則：糖尿病患者要隨時監(jiān)測血糖，調整輸注速度與胰島素的配比，腎功能不全的患者要以高能量、低蛋白的營養(yǎng)為主等等。（5）營養(yǎng)全面原則：如必須氨基酸、脂溶性維生素、必須脂肪酸等如不能以胃腸營養(yǎng)獲得，就必須靜脈補充。（6）除了對患者補充營養(yǎng)外，還要提高醫(yī)療人員的營養(yǎng)意識，這樣做的目的是讓他們掌握患者的營養(yǎng)狀況以及營養(yǎng)狀況對患者治療的重要性有一個全面的了解和評估，有利于患者營養(yǎng)狀況的改善，我們認為最好的方法是建設醫(yī)院護士制度，有利于專職，專業(yè)的護理，使胃腸營養(yǎng)的護理由專職護士來執(zhí)行，使胃腸營養(yǎng)的護理專業(yè)化，更有利于患者的營養(yǎng)護理。