劉志懿 夏 楠

(哈爾濱市職工醫(yī)學(xué)院 150040)

小兒流行性感冒是小兒時(shí)期常見(jiàn)病、多發(fā)病，一年四季均可發(fā)病，每人每年可發(fā)病數(shù)次。病原體主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部而引起炎癥。隨著病毒學(xué)、分子生物學(xué)、臨床藥物學(xué)等學(xué)科研究的發(fā)展進(jìn)步，人們可通過(guò)多種先進(jìn)的技術(shù)診斷病毒感染，也不斷有新的有效的抗病毒藥物被開(kāi)發(fā)利用，使某些兒童時(shí)期常見(jiàn)的病毒性呼吸道感染能得到及時(shí)有效的診治。

1 流感病毒的抗病毒治療對(duì)策

1.1流行性感冒(簡(jiǎn)稱(chēng)流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其特點(diǎn)是起病急、傳染性強(qiáng)、傳播迅速，易引起流行和大流行。具有高致病性的流感病毒極易變異;廣大易感者對(duì)新亞型流感病毒普遍缺乏免疫力;目前尚缺乏針對(duì)性強(qiáng)的高效抗流感病毒的藥物;以及人們對(duì)流感缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和警惕，甚至誤以為流感就是重感冒，使失去預(yù)防和發(fā)病早期治療的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，這諸多因素都促使了流感疫情的蔓延。目前有兩大類(lèi)有效的抗流感病毒藥物:一類(lèi)是M2膜蛋白離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺;另一類(lèi)是近年問(wèn)世的神經(jīng)氨酸酶抑制劑(neuraminidase inhibitor，NAI)扎那米韋和奧司他韋等。金剛烷胺和金剛乙胺屬于抗RNA病毒藥，僅對(duì)甲型流感病毒有效，作用在阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)。其機(jī)制是阻滯流感病毒M2膜蛋白離子通道，使M1蛋白無(wú)法與核糖核苷蛋白(ribonucleoprotein，RNP)解離，流感病毒的復(fù)制過(guò)程也就無(wú)法啟動(dòng)。金剛乙胺抗甲型流感病毒活性比金剛烷胺強(qiáng)4～10倍。乙型流感病毒因其缺乏M2膜蛋白，故這類(lèi)藥物對(duì)其無(wú)效。這類(lèi)藥物口服吸收率均在90%以上，藥物在鼻腔分泌物、唾液、肺中分布較多。金剛烷胺能刺激體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，如頭暈、焦慮或抑郁、失眠、易激動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等，發(fā)生率約10%;金剛乙胺副作用相對(duì)小，發(fā)生率僅2%。藥物毒副作用與其血漿濃度高低直接相關(guān)，高血漿濃度的金剛烷胺還可能引起幻覺(jué)和驚厥，這在小兒尤其要注意。金剛烷胺和金剛乙胺有片劑和糖漿劑型，1歲以上小兒劑量5 mg/(kg·d)，分2次口服，療程5～7 d。9歲以上200 mg/d，分2次口服，連用5～7 d。M2膜蛋白離子通道阻滯劑除毒副作用外，耐藥性也是一個(gè)問(wèn)題。耐藥可在治療期迅速發(fā)生，約占治療患者的25% ～35%。耐藥機(jī)制是病毒株突變導(dǎo)致M2膜蛋白的某一氨基酸發(fā)生變化所致，此外耐藥也可以是天然固有的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用和耐藥問(wèn)題限制了這類(lèi)藥物在兒科臨床上的使用。用藥后也不能減少并發(fā)癥，故在兒童流感的防治選擇上，不作為首選。

1.2神經(jīng)氨酸酶(NA)是流感病毒表面的糖蛋白，很少受病毒抗原變異的影響，屬高度保守的活化區(qū)，通過(guò)其活性裂解病毒結(jié)合物末端的神經(jīng)氨酸殘基，有利于病毒從感染的宿主細(xì)胞釋放，并避免釋放后的凝聚，從而促進(jìn)病毒在分泌物中擴(kuò)散和傳播。神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)則選擇性地抑制甲、乙型流感病毒的NA，使病毒難以完成釋放，并促成已釋放的病毒相互凝集，繼而死亡，使病毒擴(kuò)散受到抑制，對(duì)甲型及乙型流感病毒均有效。目前獲準(zhǔn)用于臨床的神經(jīng)氨酸酶抑制劑包括扎那米韋和奧司他韋，其中奧司他韋(達(dá)菲)已在我國(guó)被批準(zhǔn)使用。有學(xué)者研究證實(shí)在發(fā)病早期(36 h)內(nèi)應(yīng)用奧司他韋可縮短病程平均1.5 d，病情嚴(yán)重程度減輕，發(fā)生并發(fā)癥的幾率減少40%，可快速緩解流感癥狀。兒童推薦用法為1歲以上兒童口服奧司他韋2 mg/(kg·次)，每日2次，連服5 d。應(yīng)在起病36～48 h內(nèi)使用。延長(zhǎng)療程并不能提高療效，相反可能誘生耐藥菌株。口服該藥不良反應(yīng)輕微，包括惡心和嘔吐，癥狀為一過(guò)性，其他不良反應(yīng)有失眠、頭痛、頭暈、腹瀉、鼻塞;但最近國(guó)外有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道，值得引起關(guān)注。有研究證實(shí)，扎那米韋可減少禽流感病毒向肺組織的擴(kuò)散，完全阻止病毒向腦組織擴(kuò)散，可用于治療禽流感病毒感染的哺乳動(dòng)物，降低病死率?？傊窠?jīng)氨酸酶抑制劑的出現(xiàn)是流感(禽流感)病因治療領(lǐng)域中的一個(gè)新進(jìn)展，尤其對(duì)5歲以下兒童或肺部有基礎(chǔ)疾病的高危兒童，病程早期使用NAI可以明顯減輕癥狀、減少并發(fā)癥和降低病死率。目前沒(méi)有證據(jù)表明利巴韋林有抗流感病毒作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，故不主張使用。

2 討論

患兒應(yīng)臥床休息直至體力恢復(fù)，應(yīng)采取隔離措施。合宜的喂養(yǎng)，飲食宜清淡，多飲水，高熱、煩躁不安、頭痛等應(yīng)給對(duì)癥處理。目前比較肯定金剛烷胺對(duì)甲型流感有預(yù)防作用，對(duì)乙型流感則無(wú)效。此藥能抑制甲型流感病毒的脫衣過(guò)程，阻止其進(jìn)入宿主細(xì)胞，故能起預(yù)防作用，保護(hù)率可達(dá)50%～70%。甲基金剛烷胺及螺旋金剛烷胺抗流感病毒效用較金剛烷胺為強(qiáng)。此外，病毒唑、人外源干擾素均有一定效果。流行期間尚可采用1∶2000呋喃西林或10%桉葉溶液滴鼻，噴咽部作預(yù)防之用。中草藥貫眾、大青葉、板藍(lán)根、紫草、金銀花也認(rèn)為可用作預(yù)防。