張 建

(邳州市人民醫(yī)院血液科 221300)

難治性或復(fù)發(fā)性急性髓系白血病(AML)的治療比較棘手，患者并發(fā)癥多，緩解率低，我院自2011年1月至2012年7月采用小劑量阿糖胞苷(Ara－C)和高三尖杉酯堿(HHT)(簡(jiǎn)稱HA)與粒細(xì)胞集落刺激因子(G－CSF)同時(shí)使用治療14例難治性、復(fù)發(fā)性AML患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組14例均為我院住院患者，臨床診斷符合AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，按FAB分類標(biāo)準(zhǔn):M13例，M27例，M42例，M51例，M61例，其中難治性10例，復(fù)發(fā)性4例，平均年齡為46(17－74)歲，全部14例患者均經(jīng)過傳統(tǒng)的MA、DA、HA等方案治療未取得緩解，或緩解后短期內(nèi)復(fù)發(fā)或年齡較大不能耐受高劑量Ara－C化療，本組患者治療前骨髓象除2例增生低下外其余均為增生活躍或明顯活躍，原始細(xì)胞所占比例在0.308－0.924，外周血白細(xì)胞數(shù)均小于10×109/L。

難治性AML的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］。

1.2治療方法 Ara－C 10mg·m－2皮下注射，每12h注射一次，第1－14天使用;HHT 1mg·m－2·d－1靜脈注射，第1－14天使用;G－CSF(里亞金)200Mg·m－2·d－1皮下注射，在第一次注射 Ara－C之前給予，至最后一次注射Ara－C之前12h停用，如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109/L，暫停用GCSF而不?；煟准?xì)胞回落后再用G－CSF。如果用此方案第一療程未取得完全緩解(CR)，患者接受第二個(gè)療程治療，方案與第一個(gè)療程相同，如第二個(gè)療程仍未取得CR，視治療無效，停用本方案。

治療期間加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，每隔一天復(fù)查一次血常規(guī)，如果白細(xì)胞小于1.0×109/L則每天復(fù)查一次血常規(guī)，治療前后檢查肝腎功能、常規(guī)心電圖、胸片、骨髓象。

1.3療效評(píng)定按2005年11月全國白血病化學(xué)治療討論會(huì)提出的療效標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定。不良反應(yīng)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1療效14例患者經(jīng)小劑量HA與G－CSF同時(shí)使用，并成分輸注紅細(xì)胞、血小板，預(yù)防感染等治療，8例僅接受1個(gè)療程治療即獲CR，1個(gè)療程CR率57.1%，3例接受2個(gè)療程治療后獲CR，總CR率為78.6%。3例治療無效，無效者均為復(fù)發(fā)患者。

2.2不良反應(yīng)和并發(fā)癥本組治療中有2例患者在治療過程中外周血白細(xì)胞數(shù)大于20×109/L而停用G－CSF，待白細(xì)胞降至10×109/L以下時(shí)繼續(xù)G－CSF治療。所有患者無一例在治療中死亡。外周血白細(xì)胞低于1.0×109/L的中位時(shí)間為5d(2－10d)。3例出現(xiàn)Ⅱ度以上口腔黏膜炎，7例出現(xiàn)輕度的肝功能異常，化療結(jié)束后肝功能恢復(fù)正常。5例出現(xiàn)Ⅱ度以上胃腸道反應(yīng)。感染發(fā)生率為61%左右，經(jīng)抗感染治療得到控制。無神經(jīng)、腎和心臟毒性發(fā)生。70%患者有肌肉酸痛等由GCSF引起的不良反應(yīng)。

2.3隨訪 達(dá) CR的11例患者中，4例給予 DA、HA、MA等交替鞏固強(qiáng)化治療，1例轉(zhuǎn)入外地行異基因骨髓移植，此5例至今無病生存，其余6例中3例因經(jīng)濟(jì)原因未予鞏固化療而于CR后1－5個(gè)月復(fù)發(fā)，3例予普通化療方案維持，于5－11個(gè)月復(fù)發(fā)，6例復(fù)發(fā)患者，1例正在治療中，5例已死亡。

3 討論

目前難治性或復(fù)發(fā)性白血病的治療仍是白血病治療的難點(diǎn)之一。由于多藥耐藥的形成，對(duì)多數(shù)化療藥物耐藥，治療效果差。因此探討有效的治療方法十分必要。Ara－C和HHT有特異性誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而同時(shí)具有細(xì)胞毒作用，并呈時(shí)間和劑量依賴性［4］。我們采用小劑量Ara－C和HHT誘導(dǎo)化療，延長(zhǎng)用藥時(shí)間，增加劑量積累，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞演變轉(zhuǎn)化為正常細(xì)胞，同時(shí)細(xì)胞毒副作用可殺傷白血病細(xì)胞，其作用緩和，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重骨髓抑制。G－CSF可促使三磷酸阿糖胞苷(Ara－CTP)滲入到白血病細(xì)胞DNA，在細(xì)胞因子的作用下，幼稚細(xì)胞DNA聚合酶活性上升，進(jìn)一步增加Ara－CTP滲入，而且G－CSF將處于G0期的白血病細(xì)胞動(dòng)員至細(xì)胞周期(S期)，提高化療敏感性［5］。本資料表明，小劑量HA與G－CSF同時(shí)使用治療難治性或復(fù)發(fā)性14例AML患者，總的緩解率達(dá)到78.6%，優(yōu)于目前常用的治療方法，而且不良反應(yīng)少，粒細(xì)胞缺乏期短，感染發(fā)生率低，對(duì)于年齡大外周血白細(xì)胞低的難治性AML更為適用。

［1］ 張之南 .血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)出版社，2005.168 －178.

［2］ 陸道培，主編.特殊血液病診斷與治療.北京:北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002.43 －80.

［3］ 全國白血病化學(xué)治療討論會(huì)，急性白血病的療效標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志，2005.11:183 －184.

［4］ 麥文淵，林茂芳.高三尖杉酯堿誘導(dǎo)K562細(xì)胞凋亡的實(shí)驗(yàn)研究.中華血液學(xué)雜志，2006.19:375－376.

［5］ Harouseau JL，Wu DP.The use of GM －CSF and G －CSF in the treatment of acute leukemia.