金海英,張海燕

(附屬菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東菏澤274000）

經(jīng)陰穿刺治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響67例

金海英,張海燕

(附屬菏澤市立醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東菏澤274000）

目的探討經(jīng)陰穿刺及囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。方法對(duì)比經(jīng)陰道囊腫穿刺67例及囊腫剝除術(shù)59例患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素水平的變化，并行陰道B超檢測(cè)卵巢體積、卵巢間質(zhì)血流峰值、竇卵泡數(shù)。結(jié)果囊腫剝除者，單側(cè)術(shù)后卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素，與術(shù)前相比差異無顯著性（P＞0.05),雙側(cè)與術(shù)前相比卵泡刺激素、雌激素均升高，差異有顯著性（P＜0.05)，黃體生成素水平差異無顯著性（P＞0.05)；而囊腫穿刺者無論單側(cè)還是雙側(cè)，卵泡刺激素、黃體生成素、雌激素水平術(shù)前術(shù)后均無顯著性差異（P＞0.05)。在超聲方面，單側(cè)囊腫穿刺者手術(shù)側(cè)及健側(cè)在卵巢大小、卵巢間質(zhì)血流峰值及竇卵泡數(shù),差異無顯著性（P＞0.05)，而單側(cè)剝除者，手術(shù)側(cè)較健側(cè)減少，差異具有顯著性（P＜0.05)。結(jié)論囊腫剝除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有一定影響，而經(jīng)陰道囊腫穿刺者對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能無影響。因此對(duì)于有生育要求的婦女，經(jīng)陰道囊腫穿刺不失為首選方法。

經(jīng)陰穿刺；卵巢囊腫/治療；卵巢儲(chǔ)備功能；性激素

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是生育期婦女常見疾病，目前國內(nèi)外多采用腹腔鏡或開腹手術(shù)治療,但有臨床研究報(bào)道，手術(shù)減低了卵巢的的儲(chǔ)備功能[1]。為了在治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的同時(shí)，最大程度保護(hù)生育婦女的卵巢功能，提高以后可能進(jìn)行的輔助生殖的成功率，我們采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2010年1月—2012年6月經(jīng)臨床確診126例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。分為兩組，手術(shù)組59例：其中單側(cè)38例，雙側(cè)21例；穿刺組67例：?jiǎn)蝹?cè)45例，雙側(cè)24例。囊腫直徑45～78 cm，年齡21～42歲，平均32歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)組入院后做各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，擇期行開腹或腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.2.2穿刺組在門診手術(shù)室進(jìn)行。1)儀器：為陰道B型超聲和卵母細(xì)胞回收系統(tǒng)。2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做AFP、CA125、CA199等檢查，于月經(jīng)干凈后2～3天，常規(guī)婦科檢查：白帶常規(guī)、血液分析、尿液分析及凝血四項(xiàng)，心電圖，檢查有否梅毒、艾滋病及丙肝等傳染性疾病，并排除乙醇過敏。

1.3手術(shù)方法排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，陰道消毒，鋪巾安裝穿刺架，探頭進(jìn)入陰道，顯示子宮及囊腫，測(cè)量囊腫大小。探頭緊貼陰道穹窿部，打開引導(dǎo)線，選擇穿刺部位，避開子宮、腸管、膀胱及大血管，于最貼近穹窿處、囊腫中部穿刺，當(dāng)針頭到達(dá)囊腫中心部位，取出針芯，抽取囊液。若囊液濃稠，可注入少許生理鹽水反復(fù)抽吸，并盡可能將囊液抽凈。再注入無水酒精，其量為囊液重量的1/4，留置10min抽出。再注入5mL無水酒精，拔出針頭。如患者無不適，檢查陰道無出血，術(shù)畢。囊液留取5mL做病理檢查均為良性方為成功。術(shù)后常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染及止血藥物，并服用米非司酮3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)及處理患者于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月自然月經(jīng)周期第2～3天上午測(cè)定基礎(chǔ)性激素促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌激素（E2）水平,同時(shí)經(jīng)陰道超聲檢測(cè)卵巢最大平面平均直徑(MOD)、竇卵泡數(shù)(AFC)及卵巢動(dòng)脈血流峰值(PSV)，并進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1 FSH、LH、E2術(shù)前、術(shù)后的變化單側(cè)剝除者術(shù)后與術(shù)前比較，差異無顯著性(P＞0.05)：雙側(cè)剝除者術(shù)后與術(shù)前比較，差異有顯著性(P＜0.05)，經(jīng)陰囊腫穿刺者，無論單側(cè)還是雙側(cè)，術(shù)后與術(shù)前相比，差異均無顯著性(P＞0.05),見表1、2。

表1 單側(cè)卵巢囊腫剝除FSH、LH、E術(shù)前后比較（±s）2

表1 單側(cè)卵巢囊腫剝除FSH、LH、E術(shù)前后比較（±s）2

P均＞0.05。

組別n FSH（m Iu/mL）LH(m Iu/mL)E2(pg/m l)穿刺組術(shù)前45 6.68±2.15 7.37±2.16 68.02±17.84術(shù)后45 6.71±1.73 7.75±1.85 65.46±21.55手術(shù)組術(shù)前38 6.61±1.93 7.31±2.24 66.52±20.33術(shù)后38 6.47±2.24 7.53±2.08 67.71±19.14

表2 雙側(cè)卵巢囊腫剝除FSH、LH、E2術(shù)前后比較（±s）

表2 雙側(cè)卵巢囊腫剝除FSH、LH、E2術(shù)前后比較（±s）

兩組治療后比較，*P＜0.01。

組別n FSH（mIu/mL）LH(mIu/mL)E2(pg/ml)穿刺組術(shù)前24 6.95±2.14 6.71±1.98 67.13±20.16術(shù)后24 6.42±2.23 6.58±2.04 63.88±22.35手術(shù)組術(shù)前21 6.76±2.04 6.67±2.18 62.57±術(shù)后21 9.23±1.95*6.75±1.87 78.29±20.22*

2.2術(shù)后陰道超聲檢查結(jié)果的比較術(shù)后3個(gè)月卵巢囊腫剝除患者手術(shù)側(cè)的卵巢體積、竇卵泡數(shù)及卵巢動(dòng)脈血流峰值均小于健側(cè)，差異有顯著性(P＜0.05)；囊腫穿刺側(cè)的卵巢體積、竇卵泡數(shù)及卵巢動(dòng)脈血流峰值與健側(cè)相比，差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

表3 術(shù)后6個(gè)月陰道超聲檢查結(jié)果（±s）

表3 術(shù)后6個(gè)月陰道超聲檢查結(jié)果（±s）

注：兩組健側(cè)比較P＞0.05，兩組手術(shù)側(cè)術(shù)后比較，P＜0.001。

組別n卵巢大小（mm）卵巢間質(zhì)血流峰值（cm/s）竇卵泡數(shù)（個(gè)）穿刺組手術(shù)側(cè)45 23.24±2.56 12.53±2.42 7.50±2.54健側(cè)45 24.42±2.82 11.96±2.24 7.26±2.72手術(shù)組手術(shù)側(cè)38 18.31±2.14*9.29±2.02*4.95±2.32*健側(cè)38 23.55±2.44 12.05±2.33 7.82±2.18

3討論

3.1卵巢的儲(chǔ)備功能卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)能生長(zhǎng)、發(fā)育、形成可受精卵泡的存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反應(yīng)女性的潛在生育能力[2]。卵巢內(nèi)存留的可募集的卵泡數(shù)目減少及卵子質(zhì)量下降，可導(dǎo)致女性的生育潛能降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)的傾向。目前臨床對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)，常用的為基礎(chǔ)激素測(cè)定（月經(jīng)第二、三天FSH、LH、E2）和陰道超聲測(cè)定（竇卵泡數(shù)、卵巢大小、卵巢血流），從而對(duì)其結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[3]。

當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能下降時(shí)，基礎(chǔ)FSH＞10 IU/L,E2≥293.6 pmol/L當(dāng)FSH/LH＞3.6，即使FSH正常，也作為卵巢儲(chǔ)備功能的減退的指標(biāo)，它比FSH升高出現(xiàn)的更早。陰道超聲：竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC)＜5個(gè)，卵巢最大平面的平均直徑＜2 cm，則卵巢功能下降。有研究顯示[4]，卵巢儲(chǔ)備功能下降者早卵泡期卵巢間質(zhì)的血液供應(yīng)減少，因此認(rèn)為，基礎(chǔ)狀態(tài)下PSV可作為檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

3.2卵巢囊腫手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響對(duì)年輕、育齡期婦女，卵巢囊腫手術(shù)一般采用卵巢囊腫剔除術(shù)，以期保留正常卵巢功能，卵巢囊腫剔除術(shù)只是剝除腫瘤及其表面包膜，結(jié)扎、止血與縫合，應(yīng)該對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響不大。但近年來有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢功能造成不同程度的損傷[5]。國外一些研究認(rèn)為[6]，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)可能直接破壞卵巢組織，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，表現(xiàn)為在常規(guī)體外受精（IVF）助孕周期中，手術(shù)側(cè)卵巢對(duì)促排卵刺激的反應(yīng)性下降，獲卵數(shù)明顯減少。

本研究通過隨機(jī)對(duì)照法對(duì)患者進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估，結(jié)果顯示：雙側(cè)囊腫剔除者，術(shù)后6個(gè)月患者卵巢儲(chǔ)備功能與術(shù)前比較，差異有顯著性（P＜0.05),說明雙側(cè)卵巢囊腫剔除對(duì)卵巢的內(nèi)分泌功能影響較大，單側(cè)剔除者差異無顯著性(P＞0.05)。通過B型超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)術(shù)后卵巢體積、竇卵泡數(shù)較健側(cè)明顯減少，差異有顯著性（P＜0.05),說明可導(dǎo)致患側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能下降。

囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的損害，與術(shù)者操作技術(shù)、技巧和手術(shù)方式有關(guān)[7]。雖然有不少報(bào)道顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)縫合止血較電凝止血能減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，但有研究顯示，即使施行保守的卵巢腫瘤剝除術(shù)也不可避免地傷及周圍含有卵母細(xì)胞的正常卵巢影響卵巢局部的血液供應(yīng)，以及引起卵巢局部的炎癥反應(yīng)，從而降低卵巢的儲(chǔ)備功能[8]。有些手術(shù)過程中，特別是在卵巢巧克力囊腫剝除中，由于與周圍組織粘連重，層次不清，黏附在囊腫壁上的卵巢組織，可一同被剝除，導(dǎo)致卵巢組織的丟失，卵巢體積減少，儲(chǔ)備功能減退。由于部分手術(shù)醫(yī)師過分注重手術(shù)的徹底性，在手術(shù)中忽略了對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)，保留正常卵巢組織少，過度縫合止血，都是導(dǎo)致患側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能減少的原因。

3.3經(jīng)陰道囊腫穿刺對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)從以上數(shù)據(jù)中可以看出，穿刺可前后患者的基礎(chǔ)內(nèi)分泌、卵巢體積、竇卵泡數(shù)差異均無顯著性（P＜0.05)，故經(jīng)陰道囊腫囊腫穿刺最大程度地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能。且陰道探頭具有頻率高、分辨率高的特點(diǎn)，探頭上安裝有穿刺架，穿刺點(diǎn)距囊腫距離短，整個(gè)穿刺過程在直視下進(jìn)行，所以穿刺成功率高。穿刺后抽出囊液，注入無水酒精，使囊壁上皮細(xì)胞變形壞死，失去內(nèi)分泌功能，最后細(xì)胞脫落并被吸收，囊腔硬化、粘連以至閉合。無水酒精無滲漏，不會(huì)影響卵巢正常組織，所以對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能無影響。手術(shù)簡(jiǎn)單、方便、痛苦小，無需住院，所以患者更易接受。

當(dāng)然，該治療有一定復(fù)發(fā)率，經(jīng)過我們隨診，一個(gè)月后無復(fù)發(fā)，3個(gè)月后復(fù)發(fā)2例，但囊腫直徑小于4 cm，再穿刺治療，無復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)陰道囊腫穿刺能最大程度地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)有生育要求的婦女不失為治療的首選方法。

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The Im pact On The Ovarian Reserve Function A fter The Treatm en t of Transvaginal Punctu re On Ovarian Cysts

Jin Haiying,Zhang Haiyan
(Hezemunicipalhospitalaffiliated to Heze MedicalCollege,Heze 274000,Shandong)

Ob jectiveTo explore the differences of the impact on the ovarian reserve function after vaginal cyst puncture and operation for benign ovarian cyst.M ethods67 patients of vaginal cyst puncture and 59 patients of cyst removed operation were chosen to compare and analyze the changes of their follicle-stimulating hormone(FSH),luteinizing hormone(LH)and estrogen(E2)before and after the operation while observe the ovarian volume,peak of stroma blood flow and the number of sinus follicle by vaginal bultrasound.Resu ltsFor the patientsw ith operation for benign ovarian cyst, the lateral level of FSH,LH and E2 were not significantly differentafter operation(P＞0.05),and the bilateral level of FSH and E2were both significantly higher than before(P＜0.05)while no significant change was noticed in the level of LH.For the patients of vaginal cyst puncture,both lateraland bilateral level of FSH,LH and E2 were notsignificantly different(P＞0.05).By bultrasound,both the diseased side and the other side of the ovarian volume,stromw is blood flow and the number of sinus follicle of the patientsw ith vaginal cystpuncturewere notsignificantly different(P＞0.05),while for the patients laparoscopic operation for benign ovarian cyst,the levelof the diseased side decreased significantly than thatof the other side (P＜0.05).ConclusionThe ovarian reserve function may impacted by the operation for benign ovarian cyst but vaginal cystpuncture.Therefore,vaginal cystpuncturew illbe recommended as the firstchoice forwomenw ith fertility.

transvaginal puncture;ovarian reserve function;sex hormones

R.711.75

：A

：1008-4118（2013）02-0015-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.05

2013-02-27