許曉倩，陳 莉，賈 麟，徐茂錦，胡曉霞

（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院，上海 200433）

循證醫(yī)學（Evidenced-Based Medicine，EBM）是為適應現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展而興起的一項全新的醫(yī)學理念，是指在臨床工作中要遵循證據(jù)，指導醫(yī)生在臨床工作中，任何一項醫(yī)療衛(wèi)生決策均要以客觀的醫(yī)學證據(jù)作為基礎[1]。其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎上，從日新月異的醫(yī)學科學研究中獲得最新、論證強度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床醫(yī)療水平。其將最佳研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗與患者獨特價值觀和個體情況完美結合起來。目前已證實，將循證醫(yī)學引入臨床教學中可取得良好的教學效果[2-3]。在血液學臨床教學中引入循證醫(yī)學，有助于提高醫(yī)學生臨床醫(yī)學思維能力和解決實際問題能力，幫助醫(yī)學生養(yǎng)成良好的職業(yè)習慣，增進教學效果，并為醫(yī)學生未來的臨床、科研、教學工作奠定堅實的基礎。

1 循證醫(yī)學的發(fā)展歷史及在教學中的重要意義

循證醫(yī)學的思想最先由英國內科醫(yī)生Cochrane提出。1987年，Cochrane對妊娠和分娩后隨訪20年以上的大樣本隨機對照的實驗結果進行系統(tǒng)評價研究，獲得了令人信服的證據(jù)，向世人揭示了循證醫(yī)學的實質。Cochrane也被公認為循證醫(yī)學的先驅。2000年，David Sackett教授等提出了循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）的概念和術語，將EBM定義為“慎重、準確、明智地應用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結合醫(yī)生個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合擬定患者的最佳治療方案”[4]。

循證醫(yī)學是20世紀末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學的規(guī)范化模式，目前已成為世界醫(yī)學領域關注的熱點。其興起為當今世界醫(yī)學教育改革指明了方向，直接影響了臨床醫(yī)學模式的改變，并由此影響到臨床醫(yī)學教學，向醫(yī)學教育提出了更高要求。它是現(xiàn)代醫(yī)學模式變革的產(chǎn)物，誰最先掌握循證醫(yī)學方法，誰就能站在現(xiàn)代醫(yī)學的前沿。同樣，醫(yī)學教育也必須圍繞循證醫(yī)學模式進行革新，這樣才能使醫(yī)學生站在醫(yī)學前沿。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學模式有著顯著不同，卻也不是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的全盤否定，從嚴格意義上講，它是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的補充與發(fā)展。循證醫(yī)學教育模式強調不僅要將既往經(jīng)驗和知識傳授給醫(yī)學生，更重要的是應將嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給醫(yī)學生，并通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，培養(yǎng)醫(yī)學生求真務實的科學作風、創(chuàng)新精神、實踐能力和高尚的道德品質。

2 血液學教學的特點及引入循證醫(yī)學理念的可行性分析

血液學是復雜、抽象、?？菩詷O強的學科，其發(fā)病率不如消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病高，在日常生活中相對少見，并且專業(yè)性強，又與遺傳學、免疫學、分子生物學等基礎學科有密切聯(lián)系，因此相當一部分醫(yī)學生在學習血液學課程時感覺“一頭霧水”，反映該系統(tǒng)疾病難學難記、不易掌握，不知道應該從哪入手。因此，將循證醫(yī)學理念引入到血液學教學中十分必要。例如在學習白血病的過程中，重點介紹上海第二醫(yī)科大學王振義教授首次采用維甲酸治療急性早幼粒細胞白血病及哈爾濱醫(yī)科大學發(fā)明三氧化二砷治療急性早幼粒細胞白血病，從而獲得國際大獎的事跡。鼓勵醫(yī)學生運用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，檢索關于急性早幼粒細胞白血病的治療歷史及演變過程，讓醫(yī)學生更深刻地體會到我國的醫(yī)學家在急性早幼粒細胞白血病治療上取得的成績及劃時代的意義，這些都有助于提高醫(yī)學生的學習積極性。

血液學學習過程更多地體現(xiàn)在各種臨床活動中，見病學病，學習的形式更加多樣化。醫(yī)學生可以通過參加各級查房、病例討論、專題講座、臨床會診、參觀手術、查閱文獻和詢問教員等途徑進行臨床知識學習。從開始學習階段即引入EBM概念，打破傳統(tǒng)“照葫蘆畫瓢”的模式，培養(yǎng)醫(yī)學生運用知識和綜合分析問題、解決問題的能力，使醫(yī)學生在跨入臨床的同時，就牢固建立正確而完善的臨床思維模式，形成良好的醫(yī)療實踐行為。

3 循證醫(yī)學在血液學教學中的實踐及體會

在血液學臨床教學中應用循證醫(yī)學教學模式，按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地進行系統(tǒng)訓練，具體過程如下。

（1）確定問題。在課堂上提出本次課程的教學目標，并結合具體病例，通過采集病史、查體，結合輔助檢查，得出相應的診斷，對在此過程中產(chǎn)生的問題開展EBM教育。引導醫(yī)學生將診斷、治療、預防、預后、病因各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。（2）檢索收集。根據(jù)臨床實際病例需要解決的問題，運用校園網(wǎng)、圖書館及電子閱覽室等檢索系統(tǒng)資源，利用課余時間查閱文獻、會議資料和與專家通信等方式尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)。（3）討論交流。將循證結果進行小結，各學習小組代表應用臨床流行病學及循證醫(yī)學質量評價的標準，對問題研究證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其臨床實用性進行評價，并展開討論。教師主要起引導與歸納作用，指導醫(yī)學生如何按照EBM的標準正確閱讀和評價醫(yī)學文獻，即如何對研究證據(jù)的質量和可靠程度進行分級，進行“去粗取精、去偽存真”，得出確切的結論，提出解決臨床問題的方案以指導實踐。（4）后續(xù)培養(yǎng)。在以后的教學過程中注意運用EBM教育培養(yǎng)醫(yī)學生的科研能力，鼓勵醫(yī)學生從臨床工作、疾病治療過程中存在的問題上尋找科研課題，引導他們以臨床療效、預后結果、生存質量等作為終點指標進行循證醫(yī)學科研設計，在科研過程中做到重復、對照、隨機化，對得到的結果認真、科學地整理并分析總結，進行Meta分析和系統(tǒng)性評價。整個過程中指導教師進行點評和小結，通過這種訓練，使學生建立完整、全面、科學的臨床思維方式，牢固樹立終身學習、不斷豐富和更新知識的觀念，真正掌握循證醫(yī)學的內涵。

比如，在學習急性淋巴細胞白血病課程時，在其治療方面引出以下疑問：在兒童急性淋巴細胞白血病使用地塞米松還是強的松治療療效更好的問題上，臨床上常常會產(chǎn)生一些疑問，按照傳統(tǒng)的、經(jīng)驗醫(yī)學的理念，口服強的松是傳統(tǒng)的、經(jīng)典的治療藥物，療效好、副作用少，而新近有研究者提出，靜脈使用地塞米松會提高緩解率，延長患兒生存期。是傳統(tǒng)的觀念正確，還是一些研究者的結論合理？帶著疑問，帶教教師引導醫(yī)學生提出問題：究竟使用靜脈地塞米松還是口服強的松治療？按照循證醫(yī)學的原則，指導醫(yī)學生進行文獻檢索，找出所有與“兒童急性淋巴細胞白血病”、“地塞米松”和“強的松”有關的中英文文獻，選出所有隨機對照研究。分析文獻發(fā)現(xiàn)，多項大宗臨床雙盲隨機對照實驗結果提示，靜脈使用地塞米松較口服強的松能提高誘導治療緩解率，且不會增加化療主要副作用如敗血癥、肺部感染、糖尿病等。通過以上實踐，得到了問題的答案，科學、準確、圓滿地對問題做了釋疑，使醫(yī)學生既學會了收集、整理和分析文獻的方法，又進行了循證醫(yī)學的實踐。我們可以看出，通過循證醫(yī)學實踐，極大地培養(yǎng)了實習醫(yī)學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，同時也有效地調動了醫(yī)學生學習的主動性、積極性，培養(yǎng)了他們解決臨床問題的興趣。由此可見，循證醫(yī)學的教學模式從根本上改變了傳統(tǒng)臨床教學以言傳身教為知識傳輸主要手段的方式，讓學生知道專家、教師的經(jīng)驗固然重要，但更應注重證據(jù)，科學吸取前輩的經(jīng)驗為臨床所用，而不是盲從，實行“拿來主義”。當然，在教學的過程中，教師應注意循證醫(yī)學知識的傳授和講解，選擇帶有普遍意義的臨床問題進行分析和循證醫(yī)學實踐，使醫(yī)學生在學習的過程中不僅知其然，還要知其所以然，使醫(yī)學生從被動的知識吸納者轉變?yōu)橹鲃拥淖晕医逃?，并受益終生。

[1]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等．循證醫(yī)學、創(chuàng)新意識與臨床醫(yī)學研究生教育[J]．中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2010（6）：547-549．

[2]陳磊.循證醫(yī)學在心內科實習帶教中的運用[J].中國高等醫(yī)學教育，2011（11）：99-100．

[3]張婷.循證醫(yī)學在呼吸內科臨床教學中的應用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：97-98.

[4]Sackett DL，Sharon E．Evidence based medicine：how to practice and teach evidence-based medicine[M]．New York：ChurchillLivingstone，2000.