趙 慧，果茵茵，張鴻燕

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅蘭州 730030）

臨床藥學是20世紀50—60年代首先由美國建立的一門學科，即把過去的藥學教育重點由“藥品”轉向“患者”。醫(yī)院藥學工作者除完成傳統(tǒng)的藥品供應、分發(fā)調(diào)配等工作外，還要深入到臨床，協(xié)助臨床合理選藥，制訂個體化用藥方案，提高療效，降低毒副反應發(fā)生率，防止藥源性疾病的發(fā)生。我院從1997年起開展臨床藥師參與臨床合理用藥工作。2005年按衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》中“逐步建立臨床藥師制”的要求，建立臨床藥師工作制度，同時配備專職的臨床藥師參加臨床工作。筆者結合臨床實踐經(jīng)驗，對如何找到深入臨床的切入點、切實開展臨床工作談談自身的體會。

1 現(xiàn)階段臨床藥師參與臨床實踐的困惑

在以往的臨床實踐工作中，臨床藥師所扮演的角色主要是評判者、監(jiān)督者，以防止藥品不良事件的發(fā)生。這樣的工作方式不被臨床醫(yī)護人員所接受，甚至讓其產(chǎn)生抵觸情緒。因此，大多數(shù)藥師認為很難加入到臨床的治療團隊中去，不能夠成為醫(yī)護人員的親密助手，不能積極地參與到個體化治療方案的制訂中，甚至在醫(yī)、護、患教育方面都顯得無從下手。另一方面，臨床藥師抱怨自己的知識結構與現(xiàn)階段所要承擔和完成的任務不匹配[1]，甚至有的藥師懷疑臨床工作真的需要藥師嗎？

2 尋找切入點融入到臨床工作中去

2.1 從藥物相互作用入手[2]

藥物在體內(nèi)被處置的過程可分為吸收、分布、代謝、排泄4個方面。藥物的相互作用可以存在于這4方面中的任一環(huán)節(jié)。多數(shù)老年患者存在基礎疾病，用藥情況較為復雜，多種藥物之間勢必存在相互作用，此時藥師應該給醫(yī)生進行用藥提醒，防止不良事件的發(fā)生。但藥師應該意識到存在相互作用的藥物不是不能被采用，而是藥師應該提醒醫(yī)生，將藥物不良反應降至最小，或者對治療方案提出有依據(jù)的備選方案。

病例1：患者，老年女性，入院初步診斷為結核性胸膜炎，予異煙肼 0.3g，qd，利福平 0.45g，qd，乙胺丁醇 0.75g，qd及保肝治療。住院期間查D-Dime：1.3g/ml，CT示：雙肺門周圍血管紋理纖細——肺栓塞；肺灌注顯像：右肺上葉尖段、下葉部分背段、左肺下葉部分基底段亞段性肺栓塞可能，故補充診斷為肺栓塞，即行抗血栓治療。之后給予口服華法林。在治療過程中，醫(yī)生密切關注患者INR值（目標值為2～3），但患者的INR值在華法林劑量調(diào)整到6mg時仍未達標。此時，醫(yī)生未找到治療過程中的不當之處，而臨床藥師對醫(yī)生進行了用藥提醒。華法林含兩種異構體，其中S異構體的抗凝作用比R異構體強5倍，60%～70%的抗凝作用由S異構體承擔。S型異構體經(jīng)肝臟CYP2C9代謝，R型由 CYP3A4等酶代謝。因此，CYP2C9，CYP3A4的基因變異會引起華法林的個體差異。CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C92和CYP2C93。據(jù)報道，該基因的變異率亞洲人比白種人低，亞洲人中AA純合子基因型占絕大多數(shù)。利福平可誘導肝臟CYP酶系統(tǒng)，使華法林的代謝增加，從而抗凝作用減弱。有文獻報道利福平可使華法林的血濃度下降約50%，在合用1周即可使華法林的抗凝作用減弱，這種作用在停用利福平后仍可持續(xù)1周。此外，在條件允許的情況下，建議醫(yī)生檢查患者的基因型，該患者在檢測之后示：屬較快代謝型。因此，藥師建議繼續(xù)增加華法林的用量，5天后繼續(xù)監(jiān)測患者INR值，直至患者凝血指標達標為止。

病例2：患者，男性，3歲，因癲癇給予丙戊酸鈉片及苯巴比妥片，癥狀控制欠佳，測定血藥濃度時發(fā)現(xiàn)丙戊酸濃度<50 μg/mL，苯巴比妥濃度接近于40 μg/mL，此時醫(yī)生預增加丙戊酸鈉片的劑量，但藥師建議減少苯巴比妥的劑量。因為丙戊酸與苯巴比妥之間存在明確的藥物相互作用，兩者都通過肝藥酶CYP4503A4代謝。苯巴比妥為該酶的誘導劑，可增加丙戊酸的代謝，導致丙戊酸的濃度過低；相反，丙戊酸為肝藥酶的抑制劑，可抑制苯巴比妥的代謝，導致苯巴比妥的血藥濃度升高。因此，減少苯巴比妥的用藥劑量即可提升丙戊酸的血藥濃度。

發(fā)生在我們身邊的藥物間相互作用的例子比比皆是，有些作用微乎其微，但有些藥物之間的相互作用可以導致預后差的結局。臨床藥師有義務和責任幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)這些藥物的相互作用，提出更好的建議，防止嚴重不良事件的發(fā)生。

2.2 利用自身優(yōu)勢，參與臨床個體化給藥方案的制訂

醫(yī)生的主要職責和工作重點在臨床診斷、鑒別診斷以及治療方面，但對藥物特點方面的知識較為欠缺，而臨床藥師熟悉藥物的特性，了解該種藥物的藥代動力學特點、藥效學特性。因此，藥師可以和醫(yī)生組成一個互補的團隊，既能根據(jù)患者的疾病特點、患者間的個體差異，又能結合藥物的特性，制訂出合理可行的個體化給藥方案，最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用，給患者帶來最大的益處。

病例3：患者，青年男性，診斷為：腎移植術后，肺部感染，使用頭孢哌酮舒巴坦（2:1）3.0g，iv，Bid，但患者肌酐清除率<30 ml/min，此時藥師建議醫(yī)生調(diào)整給藥劑量，將該藥物的用藥劑量調(diào)整為1.5g，iv，Bid。其原因為舒巴坦主要通過腎臟排泄，在腎功正常情況下，每日最大劑量為4g，當肌酐清除率降低時，應減少該藥物的劑量，以防止其在體內(nèi)蓄積而導致腎毒性的增加。

2.3 參與醫(yī)囑的審核，防止不良反應的發(fā)生

醫(yī)囑的審核是臨床用藥工作中至關重要的一環(huán)，它包括藥物之間的配伍禁忌、禁忌證等。例如中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)合使用的注意事項。中藥注射劑成分復雜，配伍時不光要求溶液是否含有電解質(zhì)，還要求配制溶液的pH值，配制時的順序等。因此，藥師要及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題，及時告知醫(yī)生，或在溶液配制時對護士進行叮囑。

病例4：患者，青年男性，既往存在青霉素過敏史，曾因上呼吸道感染于門診就醫(yī)。醫(yī)生予以依替米星0.2g，ivqd，聯(lián)合使用雙黃連注射液對癥治療。護士在給患者輸注依替米星之后未進行沖管或更換輸液器等操作，導致在輸液器內(nèi)產(chǎn)生大量褐色沉淀，由于患者和醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)并處理而未出現(xiàn)相關不良事件。雙黃連注射液為中藥復方制劑，其主要成分為黃芩苷和綠原酸，具有抗病毒及抗菌的雙重治療作用，是治療上呼吸道感染的常用藥物之一。但該藥物可與氨基糖苷類（慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素），喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）以及維生素C配伍時會產(chǎn)生渾濁或沉淀。在此次事件中，醫(yī)護人員未注意到該點，類似情況臨床藥師在進行醫(yī)囑審核時，應對其進行提醒，以防止不良事件的發(fā)生。

2.4 對患者進行用藥教育

對患者進行用藥教育是臨床藥師的職責所在。教育的目的是確?；颊吡私馑幬镏委煹幕局R，提高患者的依從性，降低不良反應的發(fā)生。該項工作更能體現(xiàn)藥學服務的內(nèi)涵——“以患者為中心”。用藥教育原本由醫(yī)生或護士負責，然而，由于他們的時間、精力有限及專業(yè)的局限性，難以對每一位患者進行詳細、周到及專業(yè)化的用藥指導，因此導致了某些治療的失敗。臨床藥師可以將其作為自己進入臨床工作的切入點，用自己的專業(yè)知識保障患者用藥治療的有效性和安全性。

病例5：患者，老年男性，診斷為慢性阻塞性肺疾病，平時規(guī)律使用沙美特羅替卡松吸入劑（舒利迭），此次入院時發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞、口腔內(nèi)有白色黏膜。藥師詳細詢問患者使用吸入劑的方法，發(fā)現(xiàn)患者在使用該制劑后從未漱口，因而藥師對患者進行用藥教育。沙美特羅替卡松吸入劑是長效β2受體激動劑和皮質(zhì)激素的復方制劑，可以用于慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的治療。因該藥物含有皮質(zhì)激素，故而在使用后建議患者漱口，以減少聲嘶和念珠菌病的發(fā)生率。醫(yī)生在開具藥物給患者的時候僅告知患者使用方法和用藥劑量，未詳細告知患者該藥物使用的注意事項，從而導致不良反應的發(fā)生，給患者帶來了痛苦和損失，此時藥師可以進行干預以保障用藥的安全性和有效性。

2.5 開展用藥咨詢，促進合理化用藥[3]

臨床藥師可以開展用藥咨詢服務，該項服務的對象不僅僅是患者，還應包括廣大醫(yī)護人員，開展的方式應不拘一格。藥師可以利用藥訊，還可利用網(wǎng)絡、論壇，在論壇上解答醫(yī)師、護士或藥師提出的問題，定期做院內(nèi)用藥的回顧性分析，包括藥源性疾病、合理用藥、藥物經(jīng)濟學等，向臨床提供合理用藥建議。

3 結語

在現(xiàn)階段，臨床藥師在參與臨床工作時可能還存在很大阻力。首先藥師自身還存在很多不足之處，其次缺乏臨床醫(yī)務人員對藥師的認可，但最終藥師應該在臨床實踐中充分發(fā)揮自身的專業(yè)特長，及時掌握相關的用藥信息和新的用藥理論，與臨床醫(yī)生、護士形成知識互補的團隊，在臨床實踐中不斷提高自身為臨床服務的能力，及時發(fā)現(xiàn)新的工作切入點，從細節(jié)入手，從點滴做起，更好地參與臨床治療工作，保證患者的用藥安全和有效。

[1]李君霞.臨床藥師參與臨床用藥的心得體會[J].醫(yī)學論壇雜志，2006，27（7）：88.

[2]劉成亮.臨床藥師應從哪些方面指導臨床用藥[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（21）：194-195.

[3]卜書紅，李方，謝榮秀.藥師深入臨床開展工作的切入點[J].藥學服務與研究，2006，6（1）：70-71.■