胡乃琴，胥 亮，龍豐云，嚴 蓉，郭松青，高 巨

（蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

臨床實習是臨床教學過程中以臨床實踐為主，對學生的基礎理論、基礎知識和基本技能進行綜合訓練的重要環(huán)節(jié)，是完成教學計劃所規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后教學階段[1]。2010年以來，我們結合臨床醫(yī)學專業(yè)學生的實習目標和麻醉學學科特點，就如何做好臨床醫(yī)學專業(yè)本科生麻醉實習的帶教工作做以下探討。

1 加強目標管理

臨床專業(yè)本科生在麻醉科實習時往往缺乏對麻醉的整體認識，也缺乏臨床麻醉學基礎，因而實習目標模糊，加上實習時間相對有限，使其在麻醉科實習質量不高[2]。因此，我們對臨床專業(yè)實習生要加強目標管理，使他們明確實習目標。首先，讓其了解麻醉科和手術室的環(huán)境和布局，培養(yǎng)無菌觀念；其次，讓其熟悉麻醉科的日常工作流程，熟悉各種麻醉方法；再次，讓其掌握局部麻藥的使用及局部麻藥中毒的防治措施，掌握基本呼吸循環(huán)監(jiān)護技術、氣道管理技術和心肺復蘇技術；最后，使其理解麻醉學的整體內涵。

目標管理教學是以美國著名教學家布盧姆的現(xiàn)代教育理論為基礎，以層層分解、環(huán)環(huán)相扣的教學目標為主線的一種教學模式[3]。我們應用目標管理教學，充分發(fā)揮“學生主體”作用，體現(xiàn)“以教師為主導，以學生為主體”的教育原則，促進師生雙方的互動性。由于重視并突出了學生的主體地位，學生的學習方式由單純的被動接受型向主動求知型轉變，從而激發(fā)他們的學習熱情，使他們主動積極地完成麻醉科的實習目標。

2 轉變教學重點

傳統(tǒng)的教學模式普遍采取椎管內麻醉作為教學重點，這就使臨床專業(yè)學生在麻醉科實習時很容易產生輕視麻醉技術的思想，缺乏對麻醉學內涵的理解。而現(xiàn)代臨床麻醉的工作重點在于對病人圍術期生理機能的監(jiān)測、調節(jié)與控制，保證病人安全、無痛的順利完成手術。

無論臨床專業(yè)學生今后從事何種醫(yī)學工作，麻醉學的氣道控制技術、呼吸循環(huán)功能的監(jiān)測控制技術及容量治療方法和基礎生命支持方法等都是非常重要的。因此，我們在實習帶教中轉變教學重點，強調學生對麻醉學內涵的理解，重點側重于呼吸循環(huán)調控、監(jiān)測，氣道、心肺復蘇技術的實踐，以提高醫(yī)學生的臨床思維和技能操作能力。

3 積極開展多媒體教學、模擬教學

麻醉學是一門實踐性很強的學科，但臨床醫(yī)學專業(yè)學生在麻醉科實習時間短，對于一些基本操作不一定有時間觀摩和實踐。而現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，病人拒絕實習生檢查和操作的情況時有發(fā)生，還有一些麻醉技能如心肺復蘇、氣管內插管，客觀上不允許在病人身上進行訓練。因此，我們積極開展多媒體教學、模擬教學，既節(jié)省了教學時間，又達到了教學目標，彌補了目前實習生臨床實踐的不足[4]。

多媒體教學方式生動、形象，我們借助多媒體對教學的一些重點、難點進行補充。例如，讓學生觀看動脈穿刺、深靜脈穿刺的視頻，使學生獲得感性認識。

隨著科學技術的發(fā)展，仿真技術不斷完善，一些接近于真實的模擬醫(yī)療教具應運而生。因此，我們根據(jù)學生實習的需要，積極創(chuàng)造條件開展臨床技術模擬教學，如配置心肺復蘇模型、氣管插管模型等。我們安排專人負責學生的模擬訓練，給學生創(chuàng)造反復模擬臨床練習技能的機會，培養(yǎng)學生各種規(guī)范化的操作技能。

4 結合臨床路徑進行帶教

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是由醫(yī)師、護士與其他人員對一特定的診斷或手術做最適當?shù)?、有順序的、時間性的照顧計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使服務對象獲得最佳照顧品質[5]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺對臨床醫(yī)學生組織教學的方法，稱之為CP式教學法。

根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)的實習要求，我們選擇制訂了剖宮產手術麻醉、腹腔鏡手術麻醉和上肢骨折手術麻醉的臨床路徑，分別進行椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉的臨床路徑教學。帶教教師結合病人和手術講解每種麻醉方法的適用對象、術前訪視和評估、麻醉前準備、麻醉管理、術后病人的鎮(zhèn)痛和隨訪，對實習醫(yī)生進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓。

5 結合循證醫(yī)學進行帶教

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）是近年來在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展過程中產生并迅速興起的一種新模式，是臨床流行病學與臨床醫(yī)學相結合的產物，要求醫(yī)生負責、明確、深思熟慮地運用已有的最佳臨床證據(jù)為每一位病人制訂臨床診療方案[6]。它能促進臨床醫(yī)學的發(fā)展，使臨床醫(yī)學教育從傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學模式轉變成以證據(jù)為基礎的循證醫(yī)學模式。

循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題→查尋證據(jù)→分級評價證據(jù)→篩選證據(jù)→應用證據(jù)。教師指導學生針對循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地開展系統(tǒng)訓練。教師與學生一起診察病人，教師根據(jù)病人的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題，讓學生給出診治意見，并詢問學生診斷的依據(jù)和治療的合理性在哪里（提出問題）；讓學生講解聯(lián)機醫(yī)學文獻分析與檢索系統(tǒng)（MEDLINE）、中文CNKI檢索系統(tǒng)、Cochrane圖書館資料庫的使用方法（讓學生熟悉、掌握網絡醫(yī)學技術）；讓學生講解如何對被查閱的文獻做批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網絡查詢文獻、查詢課本或咨詢其他教師（查尋證據(jù)）；詢問學生有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)）；讓學生比較各種方法的可靠性和可行性等（篩選證據(jù)）；讓學生綜合分析問題的答案，并要求其在以后臨床遇見類似問題時能進行分析和應用（應用證據(jù)）。

我們結合循證醫(yī)學進行臨床麻醉帶教，按照以上步驟進行啟發(fā)式教學，有助于提高學生思考問題和解決問題的能力，幫助學生培養(yǎng)良好的臨床思維，從而提高教學效果。

綜上所述，臨床實習是學生從教室走向醫(yī)療崗位的過渡時期，是學生理論與實踐相結合的起步階段。麻醉學是一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、生命復蘇、疼痛機制及診療的二級臨床學科[7]，專業(yè)特點使其在生命體征監(jiān)測、緊急救護和治療、危重癥診斷處理等方面具有舉足輕重的地位。我們在臨床麻醉帶教中，強化目標管理，轉變教學重點，積極開展多媒體教學和模擬教學，結合臨床路徑和循證醫(yī)學進行帶教，將多種教學方式相結合，有效提高了臨床醫(yī)學專業(yè)學生在麻醉科的實習質量。

[1]楊雙強.淺談新形勢下的臨床實習教學[J].中國醫(yī)學理論與實踐，2003（3）：300-301.

[2]黃紹農，高申山，劉友坦.臨床醫(yī)學專業(yè)學生麻醉科實習的有關問題探討[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006（12）：118-119.

[3]寇全強，陳麗麗，耿曉松.如何提高臨床醫(yī)學生實習質量[J].醫(yī)學教育與管理，2009（5）：466-467.

[4]楊靜.淺談現(xiàn)代科學技術在臨床醫(yī)學教育中的應用[J].山西醫(yī)科大學學報，2003，5（1）：76-77.

[5]方立珍，王愛蓮，諶永毅.臨床路徑[M].長沙：湖南科技出版社，2002.

[6]魏強.循證醫(yī)學的基本概念和由來[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（1）：69.

[7]曾因明，羅愛倫.麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.