林 飛 潘靈輝 阮 林 錢 衛(wèi) 梁 銳

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

臨床麻醉學是一門應用性和實踐性很強的學科，它要求麻醉醫(yī)師對內(nèi)、外、急救等各個學科知識都要熟練掌握;要求麻醉醫(yī)師不僅具備扎實的理論基礎，而且須掌握過硬的臨床技能。氣管插管是急救、心肺復蘇中一個保證有效通氣的常用的急救方法，要求每一個醫(yī)學生都須掌握，以適應處理突發(fā)緊急醫(yī)療狀況的需要;而對于臨床麻醉學來說，氣管插管是實施全身麻醉的必需操作，每一個麻醉專業(yè)醫(yī)學生都必須熟練掌握且每天都要面臨的一項臨床基本技能。氣管內(nèi)插管技術是臨床教學中的一項重要內(nèi)容，也是臨床麻醉學教學的重點和難點。

1 傳統(tǒng)教學方法中存在的問題

隨著醫(yī)學院校的擴招，本科及研究生教育的發(fā)展，麻醉醫(yī)學的本科生和研究生逐年增加。目前我校每年都有30余人的麻醉專業(yè)本科生及10余人的麻醉專業(yè)研究生進入臨床，每年的見習和實習同學的數(shù)量都不斷增加。同時，麻醉教研室承擔著臨床醫(yī)學本科生《外科總論》的見習教學任務。在臨床學習中，同學們都希望能夠盡快掌握氣管插管的技術。氣管插管首先要求學生能夠辨認口腔和咽喉的解剖結構。傳統(tǒng)的氣管插管技術帶教過程是:經(jīng)過理論的講授和教學后，在臨床見習前，利用山羊作為動物模型，讓同學們實體感受口腔咽喉的解剖結構，并在動物模型上進行操作體會;進入臨床見習后，在麻醉老師的帶教下進入手術室，在全身麻醉的快誘導氣管插管時，采用傳統(tǒng)的喉鏡，暴露口腔、提起會厭，暴露聲門，然后讓同學們通過口腔的狹窄視野快速地輪流看。由于氣道的狹小視野，在帶教過程中，學生往往不容易看見插管過程中的解剖結構;而且為避免長時間的聲門暴露導致患者低氧，必須限制同學的觀看時間，通常每次只能有2～3位學生觀看，多數(shù)同學沒有看清楚就完成插管了，這給同學們的學習帶來很大限制。教師只能結合臨床操作把課堂上講過的內(nèi)容重復一遍，這種傳統(tǒng)教學模式機械、刻板、局限，不利于調(diào)動學生的學習積極性和主動性，限制了臨床實踐能力的發(fā)展［1］。

而且，現(xiàn)在醫(yī)患關系日趨緊張［2］，臨床上為避免患者出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥，老師往往在指導臨床實習生時親自動手，對學生進行實際氣管插管的操作有很大顧慮，因為使用傳統(tǒng)的喉鏡，視野非常有限，學生在操作時，老師看不到喉鏡在口腔中的位置，不能實時的掌握學生是否暴露位置正確，往往造成插管失敗，插管入食管或者梨狀窩，損傷聲帶、聲嘶、咽喉腫痛、牙齒脫落甚至環(huán)杓關節(jié)脫位、喉痙攣、支氣管痙攣等嚴重并發(fā)癥［3］。同時，學生因為技術的不熟練、解剖位置的不清晰、老師的催促和壓力，往往顯得緊張和猶豫，影響了插管技術的學習。這些都對學生們快速掌握氣管內(nèi)插管這門技術造成了一定的困難。

2 可視喉鏡應用于教學的優(yōu)勢和體會

隨著可視化技術和設備的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，在醫(yī)學上越來越多的得到應用［4］。將可視化技術與醫(yī)學圖像技術相結合的三維醫(yī)學圖像可直接地顯示出人體組織內(nèi)在的空間關系和物理屬性，并具有逼真的視覺效果，目前已經(jīng)應用于診斷放射學、腫瘤學和外科學等學科中［5］?？梢暬夹g輔助的氣管內(nèi)插管技術在國外已經(jīng)逐漸成熟，不僅能解決困難氣管的插管問題，而且已經(jīng)有逐步取代傳統(tǒng)的氣管插管方法的趨勢，已漸在日常的全身麻醉的氣管插管中常規(guī)使用。在我國的一些發(fā)達省份，此項技術也已在臨床中應用，并取得良好的效果，對一些困難氣道的處理起到了挽救生命、減少并發(fā)癥、增加插管成功率等作用。因此，在學生的教學過程中，讓學生掌握先進的臨床技術，也是我們在教學中與時俱進、不斷更新的體現(xiàn)。

可視化技術尤其適用于醫(yī)學研究和教學單位。醫(yī)學教學的主要目的是使學生獲得廣泛的臨床知識經(jīng)驗，在整個學習過程中，可視化圖像使醫(yī)學教學過程更加生動，更加吸引學生的注意力，學生對解剖位置的理解和感覺更加形象，對教學過程記憶更加深刻，提高了教學的效果和學生學習的效率［6］。

為了緊跟醫(yī)療技術進步的步伐，我們科室也逐漸進行了新設備的引進和更新，新進了一批氣管插管的可視化設備，比如可視化視頻喉鏡，臨床上的主要目的是應用于困難氣管插管［7］。通過我們在臨床中的摸索，我們發(fā)現(xiàn)他和傳統(tǒng)的氣管插管技術還是有所區(qū)別，操作過程中看到的不是實物，而是攝像頭產(chǎn)生的視頻圖像，因此，需要通過圖像去感覺實際的解剖并配合正確的操作步驟。我們在臨床使用中發(fā)現(xiàn)他在教學中能發(fā)揮很好的作用。實習和見習的同學都可以通過視頻圖像看到老師操作的每一個步驟的詳細過程，并且能清楚地看到相關的解剖結構。因此，我們在可視化喉鏡的臨床應用時，也用他來配合氣管插管技術課程的帶教過程，獲得師生們的歡迎和好評。

可視化視頻喉鏡較傳統(tǒng)喉鏡在教學應用中體現(xiàn)出的優(yōu)勢如下:①可視化視頻喉鏡在喉鏡片前端配置了喉鏡的攝像頭，相比于傳統(tǒng)的喉鏡視野更加靠近聲門，因此可以獲得滿意的口腔內(nèi)咽喉部位的顯示圖像，通過圖像演示喉部顯露分級，示教學生評估氣管插管的難易度。②可視化視頻喉鏡通過視頻傳輸系統(tǒng)將圖像實時傳送到外置的7英寸液晶顯示器上，所有學生都可以同時觀看。老師可以在屏幕上示教各個解剖結構，而且學生能夠動態(tài)的清晰的觀察到整個插管的全過程，加深了記憶。③在學生臨床麻醉實習過程中，能通過外置顯示屏實時觀察到學生的每一步操作，及時發(fā)現(xiàn)錯誤并糾正，使操作的學生清楚明白地掌握整個插管過程，也把一些常見錯誤通過屏幕示范給其他見習的同學，以避免這些錯誤的再次發(fā)生，也可避免患者不必要的損傷，讓麻醉老師安心放心地麻醉帶教。④使用視頻喉鏡本身較傳統(tǒng)喉鏡更有利于聲門的暴露，可減少氣管插管過程的時間，讓學生操作時減少緊張情緒，提高插管的成功率，同時也可以減少患者的損傷，在臨床和教學中都受到師生的歡迎。

通過一段時間的可視喉鏡在氣管內(nèi)插管教學中的應用，以及帶教老師和學生們的交流反饋，我們積累了一些實際經(jīng)驗:首先，在學生見習期間的帶教過程中，就使用可視喉鏡，讓學生身臨其境地體會氣管插管整個過程，在面對幾十個見習同學時，將原先只能一個人觀察到的解剖結構呈現(xiàn)在顯示屏上，帶教老師邊操作邊講解，并將插管過程以及一些常犯的錯誤錄像制作成多媒體課件反復播放，使同學們在未真正進入臨床前，即親身感受氣管插管的正確操作，可大大提高氣管插管技術的學習效果。其次，在學生進入臨床實習期間，開始首先使用可視喉鏡進行氣管插管技術的學習，然后再逐漸過渡到使用普通喉鏡進行操作學習，這樣做的好處是讓學生在學習氣管插管的開始階段，避免緊張和慌亂情緒，在老師的指引下，一步步的逐漸暴露出解剖位置，對咽喉的解剖有更加清晰的認識，提高了插管的成功率，增加了學生們操作的信心。第三，使用可視喉鏡有利于帶教老師更好地進行教學指導，通過視頻可以嚴密控制學生的每一個步驟，并及時糾正錯誤，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，使帶教老師在教學過程中更加有的放矢，更加安心放心。第四，實習同學在熟練掌握可視喉鏡后，再學習普通喉鏡時就能夠沉著冷靜，對解剖位置也更加清晰，操作步驟也更加熟練，氣管插管的成功率也顯著提高。

3 可視喉鏡在教學中的不足和局限

雖然可視喉鏡在氣管插管技術的教學中具有很多優(yōu)勢，但是，目前仍然有一些問題和需改進的地方。

首先，可視化視頻喉鏡進入我科時間尚短，雖然有部分老師掌握較好，但是仍然有部分老師對此項技術掌握欠佳，需要一定的時間和實際操作體會才能逐步掌握好此項技術。而且，因為經(jīng)濟實力限制，我科現(xiàn)有的可視化設備仍有限，不能廣泛的使用此技術，臨床中仍然以使用傳統(tǒng)的插管設備為主。因此，在老師不能嫻熟掌握此項技術時，帶教的效果就會大打折扣。但是，相信經(jīng)過一段時間的師資培訓，送老師去參加相關技術培訓班和在臨床一段時間的應用總結后，我科帶教老師都會很快熟練掌握此項技術，并很好地進行帶教示范。其次，可視化視頻插管與傳統(tǒng)方法的氣管插管在操作過程和手法上仍有一些區(qū)別，學生們在學習和熟練可視化插管技術之后，仍然需要經(jīng)過一定次數(shù)的實踐才能掌握傳統(tǒng)方法的氣管插管，因為預計相對長的一段時間內(nèi)基層的廣大醫(yī)院仍然是以傳統(tǒng)方法的氣管插管技術為主，因此，學生們除了掌握可視化視頻插管技術外，仍然必須掌握傳統(tǒng)咽喉鏡的插管技術。但是從帶教中觀察到，先通過可視化視頻插管技術培訓的同學，在學習傳統(tǒng)咽喉鏡插管技術時明顯更快、更準，插管成功率明顯更高。

隨著可視化設備的普及，可視化技術已經(jīng)逐漸在醫(yī)學院校的教學中得到應用，并取得了良好的效果。我們將可視喉鏡應用到臨床麻醉的帶教過程中，對氣管內(nèi)插管技術的學習起到了很好的效果。因此，我們認為可視喉鏡和其他的可視化設備將越來越多的應用于臨床教學，通過不斷積累經(jīng)驗，可視化技術在提高教學質(zhì)量方面將發(fā)揮更大的作用。

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