史加海，趙健亞，劉俊華，仲 樓，樊興娟

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南通 226019）

胸心外科涉及的病種多，且相關(guān)新理論、新技術(shù)多，診治過(guò)程中還需影像學(xué)、解剖學(xué)、體外循環(huán)、手術(shù)和術(shù)后監(jiān)護(hù)等知識(shí)的綜合運(yùn)用，因此，胸心外科知識(shí)對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)抽象、復(fù)雜，使其很難樹立起學(xué)習(xí)的信心。同時(shí)，由于病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，不太愿意當(dāng)“教學(xué)道具”反復(fù)配合大批醫(yī)學(xué)生觀摩檢查，從而導(dǎo)致臨床教學(xué)資源欠缺。如何提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使醫(yī)學(xué)生在有限的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)理解和掌握胸心外科常見病和多發(fā)病的診斷和治療，迅速成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)師，是胸心外科教師必須面對(duì)的重要課題?，F(xiàn)將我們的一些探索和體會(huì)總結(jié)如下。

1 充分利用多媒體課件，提高教學(xué)效率

多媒體教學(xué)圖、文、聲、像并茂，能清晰展示教學(xué)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)學(xué)生有較強(qiáng)的吸引力，將其應(yīng)用于胸心外科的教學(xué)過(guò)程中，可有效彌補(bǔ)該課程內(nèi)容多、課時(shí)少的不足，使抽象繁雜的理論知識(shí)形象化，因而有助于提高教學(xué)效率。為了突出教學(xué)特色和個(gè)性，我們?cè)谂R床和科研中，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和素材積累。針對(duì)教學(xué)對(duì)象為沒(méi)有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的本科生這一特點(diǎn)，在設(shè)計(jì)多媒體課件時(shí)，我們以教學(xué)大綱為依據(jù)，科學(xué)設(shè)計(jì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程，合理選擇相應(yīng)多媒體課件資料，注重收集胸心外科的相關(guān)代表性圖片資料及手術(shù)錄像，盡量以此代替累贅的文字內(nèi)容，制作圖文并茂、思路清晰的多媒體課件[1]。在課堂教學(xué)中，不過(guò)度依賴多媒體，教師可配合圖文將重點(diǎn)和難點(diǎn)講清楚，并注重加強(qiáng)和醫(yī)學(xué)生之間的交流，適當(dāng)運(yùn)用肢體語(yǔ)言及課堂提問(wèn)等方式調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性，最大限度地發(fā)揮多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

2 采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（Problem Based Learning，PBL）模式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維

PBL又稱以問(wèn)題為中心的教學(xué)或問(wèn)題解決型學(xué)習(xí)，將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，即以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)的教學(xué)方式[2]。該模式將“填鴨式”傳統(tǒng)教學(xué)模式變?yōu)椤皢l(fā)式”教學(xué)模式，教會(huì)醫(yī)學(xué)生善于質(zhì)疑和答疑，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其臨床思維。

2.1 精選病例，設(shè)計(jì)PBL教案

我們對(duì)PBL這種新的教學(xué)模式經(jīng)驗(yàn)不足，而該模式的實(shí)施對(duì)醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力的要求也較高，因此，做好充分的課前準(zhǔn)備非常重要。教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱的要求，結(jié)合本課程的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)生的實(shí)際情況精選臨床病例，認(rèn)真編寫難度適中、適合實(shí)施的PBL教案。注意所選病例也應(yīng)難易適中，并在教學(xué)過(guò)程中循序漸進(jìn)。以“先天性心臟病”章節(jié)中的實(shí)際臨床病例（室間隔缺損）為例，可先通過(guò)多媒體介紹病情、查體以及輔助檢查等，帶教教師將所設(shè)計(jì)的問(wèn)題于課前一周交給學(xué)生，問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)注重實(shí)踐，并使學(xué)生感到力所能及，從而激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和信心。

2.2 分組學(xué)習(xí)

將醫(yī)學(xué)生分成幾個(gè)小組（5～8人/組），負(fù)責(zé)不同的問(wèn)題，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用課余時(shí)間復(fù)習(xí)理論知識(shí)，自覺查找相關(guān)資料，解答疑問(wèn)，允許各小組成員間互換材料，匯總知識(shí)，做好討論準(zhǔn)備。

2.3 組織討論

各組醫(yī)學(xué)生將各自查到的信息共享，并經(jīng)過(guò)討論后互相補(bǔ)充，最終使每個(gè)問(wèn)題都得到較為圓滿的解答。為避免有些醫(yī)學(xué)生因缺乏自信，不參與討論，教師應(yīng)積極引導(dǎo)、不斷鼓勵(lì)學(xué)生，讓他們認(rèn)識(shí)到PBL教學(xué)重在參與，勇于嘗試才能從中學(xué)到一些在傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法中無(wú)法得到的知識(shí)和技能。在討論過(guò)程中，教師應(yīng)不斷啟發(fā)醫(yī)學(xué)生用理論聯(lián)系實(shí)際的思維方法去綜合分析問(wèn)題，解決疑點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)，教師要觀察和記錄每位醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)。

2.4 點(diǎn)評(píng)總結(jié)

教師對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)歸納，包括指出病人完整診斷結(jié)果、需與哪些疾病相鑒別、應(yīng)采取哪些必要治療措施。教師要認(rèn)真分析學(xué)生在討論過(guò)程中各種觀點(diǎn)的依據(jù)和疑問(wèn)，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)本章節(jié)內(nèi)容有更深刻的認(rèn)識(shí)。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）輔助教學(xué)，提高學(xué)生綜合素質(zhì)

臨床教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床基本技能、培養(yǎng)臨床思維的啟蒙階段。然而，隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，病人在就診時(shí)注重保護(hù)個(gè)人隱私，這就使醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)工作的開展遇到了一定的阻力。為解決這一矛盾，提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，SP教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生[3]。SP也稱模擬病人或病人演員，指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能恒定、逼真地模仿臨床病人情況，用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者3種能力[4]。

3.1 SP的挑選

應(yīng)用SP作為教學(xué)輔助模型，能夠模擬真實(shí)看病情形，彌補(bǔ)臨床教學(xué)資源不足的問(wèn)題，并且不必考慮醫(yī)學(xué)倫理方面的顧忌，能充分培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床溝通技能，使其不斷完善各項(xiàng)臨床技能。但是目前SP在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用還處于探索階段，傳統(tǒng)意義上的SP由非醫(yī)療工作者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)后形成，需較高人力、物力的投入，且在實(shí)際應(yīng)用時(shí)只是刻板模擬預(yù)先設(shè)定的典型病癥，缺乏靈活性，容易對(duì)剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生造成誤導(dǎo)。因此，我們嘗試選擇將低年資住院醫(yī)師進(jìn)行訓(xùn)練，形成“改良SP”，他們能更真實(shí)準(zhǔn)確地模擬病人，同時(shí)具備教學(xué)評(píng)估和指導(dǎo)的能力，并且在低年資住院醫(yī)師不斷成長(zhǎng)的過(guò)程中，可通過(guò)“傳、幫、帶”培養(yǎng)下一批SP，如此有利于形成一支穩(wěn)定的SP隊(duì)伍。

3.2 SP的應(yīng)用

3.2.1 SP腳本的設(shè)計(jì) 以真實(shí)病例為原型，由全體教員討論研究后確定內(nèi)容，設(shè)計(jì)SP腳本，內(nèi)容具體包括模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)、病人病史、體格檢查、輔助檢查、模擬要點(diǎn)和道具化妝等。模擬要點(diǎn)主要包括表情、體位、對(duì)檢查者表現(xiàn)出的反應(yīng)、需要模擬的陽(yáng)性體征、病人的疑問(wèn)及可能的體檢發(fā)現(xiàn)[5]。

3.2.2 SP的培訓(xùn) 培訓(xùn)過(guò)程中，SP以教研室設(shè)計(jì)出的病例教案作為范本，嚴(yán)格按照此范本中出現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行表演。對(duì)設(shè)定好的一些癥狀和陽(yáng)性體征需通過(guò)語(yǔ)言、表情和身體反應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)。培訓(xùn)結(jié)束后，需組織統(tǒng)一考核，對(duì)合格者授予聘書成為胸心外科的SP。

3.2.3 應(yīng)用SP進(jìn)行臨床教學(xué)與考核 醫(yī)學(xué)生作為“醫(yī)生”對(duì)SP進(jìn)行提問(wèn)和體檢，SP對(duì)考核過(guò)程中醫(yī)學(xué)生的臨床思維及操作過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋性指導(dǎo)并打分。

通過(guò)上述多種形式教學(xué)活動(dòng)的聯(lián)合開展，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，使其更快、更好地掌握課堂所學(xué)知識(shí)，有效培養(yǎng)他們解決臨床問(wèn)題的能力。同時(shí)，我們通過(guò)培訓(xùn)低年資住院醫(yī)師，讓“病人”與“醫(yī)生”角色互換，一方面使低年資住院醫(yī)師體驗(yàn)了病人的痛苦和需求，有助于學(xué)會(huì)“心理?yè)Q位”，使其能更好地尊重病人，處理好醫(yī)患關(guān)系，在診療技術(shù)上嚴(yán)格要求和培養(yǎng)自己；另一方面，低年資住院醫(yī)師為了更加形象地扮演病人，會(huì)加倍努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)。另外，在實(shí)施各項(xiàng)教學(xué)手段來(lái)提高教學(xué)效果的過(guò)程中，也有利于增強(qiáng)帶教教師的教學(xué)意識(shí)，提高其自身的業(yè)務(wù)水平及整體素質(zhì)，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。

[1]秦雄，徐志飛，王來(lái)根.胸心外科教學(xué)方法改革的探討[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26（18）：74.

[2]沈建新，王海燕.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：教育分冊(cè)，2001，22（2）：36-38.

[3]Petrusa，Emil R.Taking standardized patient-based examinations to the next level[J].Teaching&Learning in Medicine，2004（1）：98-110.

[4]魯建國(guó)，趙華棟，南菁，等.對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的認(rèn)識(shí)與思考[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2006（3）：286-287.

[5]余詠潮，王志農(nóng).標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸心外科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（2）：97-98.