朱志軍，薛亞軍，魏育濤，胡思遠(yuǎn)，侯 量，羅 波，朱佳龍

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832008）

在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，心胸外科是一門專科性強(qiáng)，難度極大的二級臨床學(xué)科，涉及組織胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)、病理解剖學(xué)、診斷學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科知識。在心胸外科臨床帶教中，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采取“床邊帶教”模式，這種模式以帶教教師從理論及臨床角度講解某一疾病為主，不利于激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性。近兩年，我院心胸外科教研室開始運(yùn)用多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式，使教學(xué)質(zhì)量有較大提升，現(xiàn)將近年來的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 PBL教學(xué)模式的含義

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)是一種在教師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)形式[1]。PBL教學(xué)模式將過去“以教師為中心”的被動灌輸式的應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的主動的、以合作解決問題為目的的教育形式，能夠增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性。

2 PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢

PBL教學(xué)模式是一種以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)的教學(xué)方法，以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，同時(shí)學(xué)生必須具有對學(xué)習(xí)任務(wù)的責(zé)任感。“基于真實(shí)情景的問題”是PBL教學(xué)模式的核心，這一方面來自于臨床帶教教師針對某一疾病基本概念、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)所提出的具體問題；另一方面則是學(xué)生在整個(gè)臨床學(xué)習(xí)、實(shí)踐過程，以及之后的臨床工作中發(fā)現(xiàn)的和出現(xiàn)的問題[2，3]。

與傳統(tǒng)的教學(xué)方法不同，PBL教學(xué)模式以學(xué)生為教學(xué)活動的主體，學(xué)生充分利用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行自學(xué)，主動參與，從而提高學(xué)習(xí)效果；通過提出問題，建立假設(shè)，收集資料，討論假設(shè)，總結(jié)5個(gè)階段培養(yǎng)學(xué)生以病例為中心內(nèi)容的發(fā)散思維和橫向思維、靈活運(yùn)用知識能力，并逐步具備一名合格醫(yī)生的素質(zhì)[4]。

3 多媒體教學(xué)的特征及優(yōu)點(diǎn)

多媒體教學(xué)是指借助于多媒體教學(xué)軟件來開展的教學(xué)過程。多媒體技術(shù)能夠充分運(yùn)用圖、文、聲、像并茂的優(yōu)勢，將抽象的知識變得直觀、具體、形象，在一定程度上突破了時(shí)間和空間的限制，使要說明的問題一目了然，利于學(xué)生接受[5]。心胸外科本身的學(xué)科特點(diǎn)使多媒體教學(xué)成為必然。多媒體資料不僅包括心胸外科臨床上常用的心電圖、胸部平片、冠狀動脈造影、B超、CT、M R I等靜態(tài)數(shù)據(jù)資料，還包括心胸外科基本臨床操作的動態(tài)影像資料，如胸腔閉式引流術(shù)、X線鋇餐造影、支氣管鏡檢查、食管鏡檢查、縱隔鏡檢查以及一些常見病如氣胸、食管憩室、食管癌、肺癌、縱膈腫瘤等典型圖像。鑒于心胸外科一些疾病發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)處理，學(xué)生臨床見習(xí)時(shí)較難見到這類病例，我們將平時(shí)積累的典型病例的圖片、動畫、手術(shù)視頻及疾病實(shí)例錄像制作成多媒體課件，使學(xué)生直觀形象地了解疾病的發(fā)展及處理，加深對疾病的理解和記憶。

4 多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在心胸外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)是在帶教教師的參與引導(dǎo)下，學(xué)生以小組討論的形式，圍繞某一具體病例的臨床特點(diǎn)、病理生理和疾病診治等問題進(jìn)行討論的學(xué)習(xí)過程。根據(jù)心胸外科見習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)，我們在教學(xué)中以帶教教師提出臨床問題為主，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，由學(xué)生解答問題，教師運(yùn)用多媒體對問題進(jìn)行總結(jié)，并舉一反三對臨床類似病例進(jìn)行分析，擴(kuò)展學(xué)生的知識面，增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動性與學(xué)習(xí)積極性，加深學(xué)生對知識的理解與記憶。

采用多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式進(jìn)行心胸外科見習(xí)教學(xué)一般包括以下步驟[1，6]。

4.1 建立學(xué)習(xí)模塊，確立學(xué)習(xí)目標(biāo)

心胸外科見習(xí)的主要目的是通過理論聯(lián)系實(shí)際，讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)熟悉和掌握心胸外科常見病、多發(fā)病的臨床癥狀和體征。帶教教師提前做好見習(xí)準(zhǔn)備工作，依據(jù)教學(xué)大綱要求精選典型病例，熟知患者的病情、陽性體征、陽性檢查結(jié)果以及治療經(jīng)過等情況，并制作與授課內(nèi)容相關(guān)的基礎(chǔ)知識和病例資料的多媒體課件，使學(xué)生在有限的見習(xí)時(shí)間內(nèi)收獲更多的知識。

4.2 設(shè)計(jì)問題，注重臨床思維的培養(yǎng)

根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，選擇典型病例，帶領(lǐng)學(xué)生接觸患者，以一人為主，其他學(xué)生輔助，詳盡地收集病史和查體，之后立即組織學(xué)生進(jìn)行討論分析。重點(diǎn)是通過主要癥狀的描述發(fā)現(xiàn)問題，圍繞問題進(jìn)行討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維能力。在設(shè)計(jì)問題時(shí)，力求以教學(xué)大綱的要求為基礎(chǔ)，提出的問題應(yīng)與學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識水平相適應(yīng)。例如，吞咽困難是食管癌患者最為常見的臨床表現(xiàn)，也是臨床上很多咽及食管疾病的癥狀。學(xué)生在接觸患者后往往滿足于食管癌的臨床診斷，而忽略了進(jìn)一步詢問和排除其他常見疾病如食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥、食管憩室等的可能性。因此設(shè)定的問題為：（1）該患者的臨床特點(diǎn)是什么？（2）該患者的診斷和診斷依據(jù)是什么？需要和哪些疾病進(jìn)行鑒別？（3）為明確病因，還需要做哪些檢查，追問哪些病史？（4）該患者目前最佳治療措施有哪些？針對上述問題，教師并不直接解答，而是要求學(xué)生自己尋找問題的答案。通過對這些問題的設(shè)定，強(qiáng)化學(xué)生對基本知識的理解，活躍學(xué)生思維。

4.3 以問題為中心，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)

在學(xué)生對設(shè)定的問題有較為深刻的理解后，帶教教師可組織學(xué)生以問題為中心展開討論，要求每名學(xué)生都要發(fā)言，詳盡闡述對該患者的看法。如結(jié)合患者的臨床癥狀提出疑似診斷，進(jìn)一步的輔助檢查，不同疾病在這些檢查中各自的特點(diǎn)，目前該患者的最佳治療措施等。在討論中，學(xué)生是主體，教師引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生圍繞問題暢所欲言，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生對病情進(jìn)行分析、綜合和推理，主動求知，使學(xué)生在討論中理解和掌握知識。

4.4 借助多媒體，教師歸納總結(jié)

討論結(jié)束后教師歸納總結(jié)。教師可利用多媒體課件總結(jié)理論課內(nèi)容，再次強(qiáng)調(diào)教學(xué)重點(diǎn)，然后針對一些共性問題和爭議較大的問題，用多媒體課件進(jìn)行詳盡分析。對患者的臨床特點(diǎn)、鑒別診斷、治療等逐一解答，總結(jié)歸納該類疾病的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。同時(shí)，針對每位學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，指出其優(yōu)點(diǎn)和不足，提出今后改進(jìn)的要求。如針對吞咽困難這一癥狀，可以采用多媒體課件來表現(xiàn)各種疾病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征以及食道鏡下典型表現(xiàn)，使學(xué)生對以吞咽困難為主要癥狀的疾病有直觀深刻的認(rèn)識。最后，可以播放手術(shù)錄像，使學(xué)生對疾病的治療有更進(jìn)一步的認(rèn)識，增加學(xué)習(xí)熱情。

PBL教學(xué)作為一種開放式的教學(xué)模式，以學(xué)生為教學(xué)主體，能夠極大地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。而且，多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式既能使學(xué)生系統(tǒng)、全面地掌握基礎(chǔ)理論知識，又能培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決臨床實(shí)際問題的能力，有助于培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的心胸外科專業(yè)人才。

[1]楊冰，葉元.多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)的探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2006（8）:792-793.

[2]閆振文，朱鳳英，彭英，等.多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（1）:58-59.

[3]田溪泉.多媒體技術(shù)與PBL教學(xué)模式在泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國病案，2011（1）:65-67.

[4]金建敏，崔晶，孫永昌，等.PBL結(jié)合L B L在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（10）:1238-1240.

[5]姜立萍，楊光燃，錢冬梅，等.PBL結(jié)合多媒體在腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用和體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010（10）:1355-1358.

[6]秦立國，畢英謙.胸外科課間PBL教學(xué)實(shí)踐中的“問題”構(gòu)建[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）:349-350.