王 娟，陳傳國(guó)，王家萍

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床上常見的急性中毒。Michael［1］報(bào)道每年世界上有約20萬人發(fā)生AOPP，死亡率超過15%。合理地應(yīng)用阿托品是搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的給藥方法為間斷分次按時(shí)靜脈推注阿托品，使之達(dá)到阿托品化并維持阿托品化狀態(tài)，但該方法存在血藥濃度和生命體征波動(dòng)大等多項(xiàng)弊端，同時(shí)護(hù)士操作的勞動(dòng)強(qiáng)度大，也增加了污染機(jī)會(huì)。搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)在阿托品用量調(diào)整及用藥方式上如何避免阿托品中毒或用量不足，仍然是臨床醫(yī)師面臨的主要問題。本文對(duì)我院急診內(nèi)科搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中阿托品2種不同給藥方法進(jìn)行了比較，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料45例為我院急診內(nèi)科2008年1月～2011年12月收治急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》第6版的急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男17例，女28例，年齡14～75歲，平均年齡(36.8±19.4)歲。隨機(jī)分為阿托品經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈推注(觀察組)與常規(guī)間斷分次按時(shí)靜脈推注(對(duì)照組)2組:觀察組23例，對(duì)照組22例，2組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后即插胃管用溫水洗胃，至洗出胃液澄清無味為止，并保留胃管，必要時(shí)再次洗胃［2］。并給予導(dǎo)瀉。同時(shí)給予靜脈雙通道輸液，膽堿酯酶復(fù)活劑(氯磷定1.0 g靜滴每小時(shí)1次，重復(fù)2次后每4小時(shí)1次，應(yīng)用3 d)，必要時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣等治療。觀察組先以每10 min重復(fù)靜脈注射阿托品5～10 mg直至阿托品化后改為微量泵持續(xù)靜脈泵入(阿托品稀釋成50 ml)，維持阿托品化。對(duì)照組進(jìn)行間斷分次按時(shí)靜脈推注，每10 min重復(fù)靜脈注射阿托品5～10 mg直至阿托品化后減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間以維持阿托品化。2組均用藥至中毒癥狀消失，全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至＞60%停藥觀察2 d，以防止病情反跳和中間綜合征的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 用藥過程中嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、皮膚、心率、肺部啰音和全血膽堿酯酶活力等的變化情況，防止阿托品不足或中毒。阿托品化、反跳、中間綜合征和阿托品中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考第6版《內(nèi)科學(xué)》［3］?；颊咴谥委熤芯枚喙δ鼙O(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征的變化。觀察2組阿托品總用量(mg)，反跳、中間綜合征和阿托品中毒的發(fā)生率(%)和治愈率(%)。

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組阿托品用量減少，治愈率提高，并發(fā)癥(如阿托品中毒)及反跳減少。2組療效比較，見表1。

表1 2組療效比較(±s)

表1 2組療效比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，t=-14.541，＊＊P＜0.01，χ2=4.4648，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 意識(shí)(例)昏迷 躁動(dòng) 體溫(℃) 瞳孔直徑(mm)＜1 ＞5 脈搏(次/min) 阿托品總用量(mg) 并發(fā)癥 治愈率(%)觀察組 23 2 3 37.7±0.3 0 1 97.62±7.35 3168.35±91.46＊＊ 1 87.0*對(duì)照組 22 3 10 38.6±0.5 3 6 116.8±10.6 3625.64±118.36 59.09 3

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，在我國(guó)是急診常見的危重癥，占急診中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%，有機(jī)磷殺蟲藥對(duì)人畜的毒性主要在于抑制乙酰膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。(1)急診處理:①立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮膚，毛發(fā)和指甲。②口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀洗胃。③洗胃后常用硫酸鎂20～40 g，溶于20 m l水中，一次性口服導(dǎo)瀉，30 min后可追加用藥。④血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥［4］，血液凈化治療應(yīng)中毒后1～4 d內(nèi)進(jìn)行。(2)特效解毒藥:①應(yīng)用原則:早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。②膽堿酯酶復(fù)活劑能有效解除煙堿樣癥狀，迅速控制肌纖維顫動(dòng)。③抗膽堿藥阿托品主要阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿樣受體的作用，能有效解除M樣癥狀及呼吸中樞抑制。阿托品治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)中毒程度輕重選用適當(dāng)劑量、給藥途徑及間隔時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、皮膚、心率和肺部啰音變化情況，及時(shí)調(diào)整用藥，使患者盡快達(dá)到阿托品化，并避免發(fā)生阿托品中毒。肖雪等［5］報(bào)道服毒3 h內(nèi)達(dá)到阿托品化的病死率和并發(fā)癥明顯低于3h后達(dá)到阿托品化者。阿托品化是指應(yīng)用阿托品后，患者瞳孔較前擴(kuò)大，出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快、肺部啰音消失等表現(xiàn)。(3)對(duì)癥治療:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要死因?yàn)榉嗡[、呼吸衰竭、休克、腦水腫、心臟驟停等。因此，對(duì)癥治療重在維護(hù)心、肺、腦等生命器官功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者發(fā)生意識(shí)障礙少于對(duì)照組，體溫升高也低于對(duì)照組，阿托品的總用藥量也明顯減少，降低了阿托品的反跳和中毒的發(fā)生率，同時(shí)也提高了治愈率，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我們還發(fā)現(xiàn)采用阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入組患者的生命體征比常規(guī)間斷分次按時(shí)靜脈推注組穩(wěn)定。說明阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入有明顯的優(yōu)勢(shì)，阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入可保持體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，病情變化小，利于觀察。阿托品劑量易于掌握，使用微量泵調(diào)整藥量極為方便，患者病情需要調(diào)整阿托品用量時(shí)，只需按動(dòng)微量泵的操作鍵及時(shí)調(diào)節(jié)阿托品的泵入速度即可更改用量，減少了反復(fù)靜脈推注而造成的污染，也減少了護(hù)理工作量，提高工作效率;有利于克服間斷靜脈推注阿托品引起的血藥濃度不穩(wěn)、劑量不易控制、阿托品化指標(biāo)不易觀察、容易反跳或中毒的缺點(diǎn)，可減少阿托品應(yīng)用過程中各種并發(fā)癥，提高安全性。

總之，及時(shí)適量徹底的洗胃，早期足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑及阿托品，合理維持阿托品化，是搶救有機(jī)磷中毒的關(guān)鍵，阿托品微量泵持續(xù)靜脈泵入可保持體內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，病情變化小，減少了靜脈推注造成的污染，同時(shí)也減少了護(hù)理工作量。

［1］ Peter JV，John G.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.Lancet，2008，371(9631):597-607.

［2］ Li Y，Tse ML，Gawarammana I，et al.Systematic review of controlled clinical trials of gastric lavage in acute organophosphorus pesticide poisoning［J］.Clin Toxicol(Phila)，2009，47(3):179-192.

［3］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:961-966.

［4］ 磨 紅，趙志權(quán)，趙奇勝.連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17(2):113-114.

［5］ 肖 雪，潘萬福，楊 光，等.阿托品搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒208例分析及對(duì)患者預(yù)后的影響［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，(2):178-179.