李文杰 陳葵好 方建明 夏宏輝 郭國響 劉建

復雜性腎結石的殘石率高，治療較困難，目前仍無一種簡單有效的治療方式[1]。本文通過探討2009年1月-2012年3月廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院收治的符合復雜性腎結石診斷的100例患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術對治療復雜性腎結石的臨床療效[2]，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合復雜性腎結石診斷的100例患者，其中男62例，女性38例，年齡25～68歲，平均年齡（45.2±10.7）歲。排除標準：具有嚴重心肺功能障礙、嚴重感染或凝血功能障礙等手術禁忌證者。其中結石直徑＞2 cm的大結石或鑄型結石、鹿角樣結石56例，腎下盞、腎內(nèi)型腎盂結石23例，結石梗阻伴有嚴重腎功能障礙9例，腎盂輸尿管交界狹窄伴腎結石12例。將所有病例隨機分為對照組和實驗組各50例，兩組患者的性別、年齡、結石直徑、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組患者采用腎切開取石術手術治療，均氣管插管全麻，取健側臥位，將腰部抬高，充分展平術側腰部，取第11、12肋間切口打開Gerota腹膜，充分游離腎臟，不截斷腎蒂血管，暴露腎盂，確定結石部位后縱行切開取出結石，若較大腎盂結石不易取出，可行腎實質切開，擴大實質裂口，阻斷腎蒂，進行腎盂造影確定解剖關系，然后鉗出結石，縫合腎實質裂口，并在腎盂旁留置引流管進行常規(guī)引流。實驗組采用經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術治療。均于全麻麻醉后取截石位，經(jīng)膀胱鏡逆行放置5～6 F輸尿管導管達患側腎盂，固定好導管后將患側腎區(qū)墊高成拱形，通過X線或B超輔助儀器進行穿刺定位，預先向患側腎盂內(nèi)注入生理鹽水或泛影葡胺顯影劑，以便利于儀器定位和實時引導，穿刺點一般位于第11、12肋肩胛下角線至腋后線內(nèi)的部位，然后在X線或B超引導下將18號穿刺針往中盞方向進行穿刺。對于無法從單通道將結石取盡者，可通過在第10～12肋下向上、下盞同時穿刺建立兩條、或三條通道，穿刺進入目標腎盞后置入導絲，固定好導絲后退出穿刺針，以筋膜擴張器順著導絲擴張，留置14～16 F的Peel-away鞘以建立經(jīng)皮腎取石通道，經(jīng)通道置入8 F或9.8 F腎鏡，通過使用氣壓彈道碎石探桿擊碎結石，將腎盂或腎盞內(nèi)的結石依次清除。對于無法1次性清除的結石，可置入雙J管從腎盞順行到達膀胱，留置腎造瘺管，于7 d后手術取出結石。

1.3 觀察標準 手術時間、手術一般情況、結石清除率及術后并發(fā)癥等資料的統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以()表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。分析結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 結果表明，實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組患者的結石清除率均≥90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具體結果見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

表1 兩組患者的臨床療效比較（）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL） 結石清除率[n（%）]實驗組 50 66.8±12.1a 95.7±17.8a 45（90.0）對照組 50 91.6±18.2 271.6±20.5 47（94.0）

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 結果表明，實驗組患者術后發(fā)生出血、感染各1例，而對照組發(fā)生出血3例、感染4例。兩組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體術后并發(fā)癥結果見表2。

3 討論

復雜性腎結石包括＞2.5 cm腎結石、鹿角狀腎結石、多發(fā)性腎結石、蹄鐵形腎結石、異位腎結石、孤立腎結石等。治療復雜性腎結石的措施有開放性取石術、體外沖擊波碎石[3]及經(jīng)皮腎鏡取石，其中經(jīng)皮腎鏡取石的清石率最高，但對于復雜性腎結石，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)皮通道需擴張至26～36 F，易損傷小葉間血管，腎盞頸撕裂而導致大出血，術后腎皮質的瘢痕較大，且較粗腎鏡難以通過狹小腎盞頸，不易將多發(fā)腎盞結石清除干凈，從而阻礙了該技術的廣泛使用[4]。而近年發(fā)展起來的經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術，其操作通道可縮小至14～18 F，以輸尿管鏡取代腎鏡，使手術更安全、創(chuàng)傷更小、適應癥更廣，且輸血率僅0.5%[5]。

表2 兩組患者的術后并發(fā)癥比較[n（%）]

此外，患者結石的大小、部位和梗阻程度的不同，所引起的腎臟損害也有所不同，因此手術前應對病人行全面檢查，以便了解其腎功能情況，從而采取相對應的改善措施[1]。

結果顯示，實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組患者的手術時間、術中出血量明顯少于對照組患者。而兩組患者的結石清除率均較高，均超過90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組患者術后出血、感染等并發(fā)癥均明顯少于對照組，原因可能為經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術的手術時間較短、創(chuàng)傷較小[6-8]。采用經(jīng)皮腎穿微造瘺取石術治療時，穿刺點應選擇于被穿腎盞可最大限度觀察的位置；而多發(fā)結石可選擇穿刺中盞較佳，因輸尿鏡活動范圍較大，上下極均能兼顧。綜上所述，經(jīng)皮腎穿微造瘺手術治療復雜性結石，其效果確切、安全有效，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[1]陳光炳,劉昌明,李惠長,等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術治療無積水復雜性腎結石46例[J].當代醫(yī)學,2010,16(25):14-15.

[2]Yi-Ming,Fu,Qi-Yin,Chen,Zhong-Shan,et al.Ultrasoundguided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi.[J].Urology,2011,77(1)：40-41.

[3]Desai M,Jain P,Ganpule A,et al.Developments in technique and technology：the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi[J].BJU Int,2009,104(4):542.

[4]張旗,吳奎,王志勇，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石療效比較[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(1)：62-64.

[5]吳階平.泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2004：822-823.

[6]謝誠.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術與腎切開取石術治療復雜腎結石臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(21)：139-140.

[7]Muslumanoglu AY,Tefekli A,Karadag MA,et al.Impact of percutaneous access point number and location on complication and success rates in percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int,2006,77(4):340-346.

[8]熊黎強，李強.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石65例[J].當代醫(yī)學，2012,18（16）：112-113.