黃天堃 張永貴

羅庫溴銨是一種非去極化肌松藥，常用于麻醉誘導(dǎo)氣管插管，但靜脈注射后50%～80%的患者可出現(xiàn)不同程度的肢體逃避反應(yīng)。這種反應(yīng)與羅庫溴銨引起的注射痛有關(guān)［1-2］，可發(fā)生在患者清醒或意識(shí)消失之后。文獻(xiàn)報(bào)道多種方法用于降低注射時(shí)的不良反應(yīng)，如稀釋、緩慢注射、預(yù)先注射小劑量局麻藥或阿片類藥物能不同程度上減輕羅庫溴銨的注射痛。

硫酸鎂作為一種鈣離子通道阻斷劑和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，可減少麻醉和手術(shù)過程中止痛劑的用量[3-5]，確切的機(jī)制尚不清楚。硫酸鎂同時(shí)還有局部鎮(zhèn)痛作用，可減輕靜脈注射丙泊酚引起的注射痛[6-7]。本研究采用隨機(jī)、對照的方法研究小劑量硫酸鎂預(yù)注對預(yù)防羅庫溴銨注射痛的效果，并與局麻藥利多卡因預(yù)防羅庫溴銨注射痛進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA I-II級行全身麻醉擇期手術(shù)患者90例（男 46例，女 44例），年齡 19～71歲，平均(45.3±2.6)歲，體重 49～87 kg，平均（61.2±9.8）kg。隨機(jī)分為 3組，各 30例，在注射羅庫溴銨前30 s分別靜注0.9%生理鹽水2 mL(A組，n=30)，2%利多卡因 2 mL(B組，n=30)，25%硫酸鎂 2 mL(C組，n=30)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g?；颊呷胧液笥枰郧氨垲^靜脈遠(yuǎn)端置入20 G套管針，靜滴乳酸林格液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)各組予以咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，其后A、B、C組分別予以靜注0.9%生理鹽水2 mL，2%利多卡因2 mL，25%硫酸鎂2 mL，三通關(guān)閉30 s后各組均靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg(5～10 s)，20 s后隨即予以靜注丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。在注射羅庫溴銨期間，由另一名麻醉醫(yī)師采用觀察、詢問患者靜注羅庫溴銨后疼痛情況，對縮肢反應(yīng)進(jìn)行評估。

1.3 縮肢反應(yīng)評判 縮肢反應(yīng)使用4點(diǎn)評分法[8]，根據(jù)患者肢體的抽動(dòng)程度進(jìn)行疼痛反應(yīng)評分：(1)0分：無反應(yīng)；(2)1分：僅有腕關(guān)節(jié)移動(dòng)；(3)2分：整個(gè)手臂(包括肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié))的移動(dòng)或回縮；(4)3分：全身反應(yīng)，包括超過一個(gè)肢體的移動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SSPS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者性別、年齡、體重、身高和ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 縮肢反應(yīng)發(fā)生情況 A、B和C組注射羅庫溴銨的縮肢反應(yīng)的發(fā)生率分別為90%、40%和47%。B、C組縮肢反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B、C組之間縮肢反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 各組縮肢反應(yīng)的發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

羅庫溴銨由于起效迅速應(yīng)用越來越廣泛，但其靜脈注射時(shí)引起的疼痛及肢體的逃避反應(yīng)，是臨床上的常見問題。羅庫溴銨注射痛在清醒或意識(shí)消失的患者均可發(fā)生。縮肢反應(yīng)可能導(dǎo)致靜脈套管針的移位或脫落，造成額外的麻醉管理困難和可能帶來的心血管危險(xiǎn)。引起羅庫溴銨注射痛具體機(jī)制還不清楚，該疼痛可能與低pH和非生理性的滲透壓濃度激活傷害性感受器有關(guān)。內(nèi)源性介質(zhì)組胺和緩激肽的釋放也可能引起疼痛[9]，文獻(xiàn)報(bào)道有多種方法用來減輕羅庫溴銨的注射痛（稀釋羅庫溴銨）；選擇較粗靜脈；誘導(dǎo)時(shí)緩慢注射；降低藥物溫度；預(yù)注阿片類鎮(zhèn)痛藥等，但效果不確切。局麻藥利多卡因具有起效快，彌散廣，滲透性強(qiáng)等特點(diǎn)，其注射到血管后，可出現(xiàn)局麻作用而阻斷了致痛物質(zhì)的釋放，明顯減輕羅庫溴銨的注射疼痛[10]。

硫酸鎂是一種鈣離子通道受體阻滯劑，通過抑制鈣離子通道和NMDA受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此，硫酸鎂可用來輔助術(shù)中和術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛[3-5]。研究表明，硫酸鎂也可產(chǎn)生局部止痛效果，例如硫酸鎂可減少靜脈注射丙泊酚引起的局部疼痛[6-7]。Agarwal等[11]的研究表明，硫酸鎂預(yù)處理減輕異丙酚注射痛和利多卡因是等效的。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)羅庫溴銨給藥前，靜脈注射預(yù)處理小劑量（0.5 g）硫酸鎂，可顯著減輕注射疼痛。硫酸鎂是一種NMDA受體拮抗劑。從本研究的觀察可推斷，硫酸鎂可能通過激活中樞或外周血管內(nèi)皮的NMDA受體，降低或阻斷由中樞敏化而產(chǎn)生地痛覺過敏。同時(shí)小劑量硫酸鎂與羅庫溴銨聯(lián)合誘導(dǎo)可有效地減輕氣管插管反應(yīng)，使循環(huán)更為穩(wěn)定。對羅庫溴銨靜脈注射引起的縮肢反應(yīng)與利多卡因一樣安全有效，但其最佳劑量有待進(jìn)一步的探討。

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