胡玲

隨著社會老齡化的嚴(yán)重，老年人髖部骨折成為常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅患者身心健康，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以盡快使患者恢復(fù)到受傷前的生活狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為思維、注意力、認(rèn)知、記憶和睡眠等方面的紊亂[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率呈上升趨勢。自2011年1月-2012年6月桃江縣人民醫(yī)院收治了46例行全髖置換術(shù)的老年患者，筆者分析了相關(guān)發(fā)生因素、臨床表現(xiàn)及不同麻醉方式對術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桃江縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換的46例（男25例，女21例）骨傷患者，年齡62～91歲，平均(71.2±4.3)歲。按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為I～I(xiàn)I級，住院時(shí)間 11～35 d，平均20 d；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎17例，股骨頸頭下型骨折19例，股骨頸經(jīng)頸型骨折10例；麻醉方法：全麻組以咪唑安定1 mg/kg、芬太尼5μg/kg、順式阿曲庫胺1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg行靜脈誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中用瑞芬太尼、順式阿曲庫胺連續(xù)泵注維持麻醉，吸入低濃度異氟醚輔助麻醉。硬膜外組選擇第1、2腰椎間隙穿刺，向頭側(cè)置管3 cm，給試驗(yàn)劑量2%利多卡因2 mL，5 min后硬膜外腔麻醉平面確定，給予0.5%羅哌卡因8～10 mL，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況硬膜外追加0.5%羅哌卡因維持麻醉。麻醉方式：插管全麻23例，硬膜外麻醉23例，合并糖尿病5例，高血壓病6例，低鉀血癥4例。術(shù)中出血量200～1600 mL，平均(701.6±32.5)mL，輸血 0～1500 mL。所有患者術(shù)前均無精神障礙病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者首發(fā)多在夜晚，而白天癥狀減輕或正常。其臨床表現(xiàn)有較大差異，躁狂型表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、想自行拔除各類管道、自行下床、胡言亂語、不配合治療、語言無邏輯性等；抑郁型表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩、沉默寡言、情緒低落、悲觀絕望、不愿與人交談等；認(rèn)知障礙表現(xiàn)為短時(shí)記憶缺失、反應(yīng)遲鈍、失眠、注意力不集中等。

1.3 治療方法 一般性治療包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。糾正貧血及低蛋白血癥，處理好基礎(chǔ)疾病。對于癥狀較輕，僅有睡眠差、輕度煩躁等的患者給予心理治療，親人安慰及交流效果好，同時(shí)保證患者有舒適、安靜的休息環(huán)境。焦慮、幻覺病人需要鎮(zhèn)靜,可給予地西泮5 mg肌注及氟哌啶醇5 mg肌注，每晚1次。嚴(yán)重焦慮患者可以采用異丙酚短期靜脈內(nèi)治療。

1.4 認(rèn)知障礙評定方法 認(rèn)知評定選用簡易智能量表(MMSE)，MMSE量表是目前國內(nèi)外最常用的老年癡呆篩查量表，兩組患者均于麻醉前、術(shù)后24 h、48 h采用MMSE評分法評估患者精神狀態(tài)，MMSE評分低于基礎(chǔ)值2分認(rèn)為有認(rèn)知功能下降[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析各因素與術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后認(rèn)知功能障的主要相關(guān)因素經(jīng)Logistic回歸分析，高齡、睡眠紊亂、手術(shù)打擊、內(nèi)環(huán)境紊亂等是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要相關(guān)因素(P＜0.05)，見表1。

表1 術(shù)后認(rèn)知功能障的主要相關(guān)因素Logistic回歸分析

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評分比較 mmSE評分麻醉前硬膜外組同全麻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后6 h、24 h及72 h硬膜外組高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評分比較()

表2 兩組患者M(jìn)MSE評分比較()

組別 麻醉前 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h硬膜外麻醉組 26.24 ±2.31 23.07±1.52 24.22±1.84 25.91±2.54全麻組 26.73 ±2.27 19.45±1.24 22.01±1.92 24.13±2.15 t值 9.93 13.8 4.8 5.02 P值 0.005 0.002 0.03 0.011

2.3 兩組患者POCD發(fā)生率比較 硬膜外麻醉組發(fā)生POCD 5例，發(fā)生率21.7%，全麻組發(fā)生POCD 9例，發(fā)生率39.1%，兩組POCD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

由于POCD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，沒有十分有效控制POCD的治療方法，只能從該病的相關(guān)危險(xiǎn)因素入手，在圍手術(shù)期對患者進(jìn)行相關(guān)妥善處理及預(yù)防。高齡和外科創(chuàng)傷是POCD公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[4]。老年患者，尤其是年齡＞70歲發(fā)生率顯著增高?？赡茉蛟谟诶夏昊颊吣X內(nèi)乙酰膽堿、突觸前膽堿受體等減少，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退衰退有關(guān)[5]。有諸多導(dǎo)致術(shù)后老年患者睡眠紊亂的因素，如緊張、手術(shù)打擊、疼痛、藥物作用、監(jiān)護(hù)病房噪音等。本組患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，屬于骨科中大型的手術(shù)，患者要承受較大的手術(shù)、疼痛、精神緊張等。手術(shù)的出血易引起腦缺氧及血壓波動(dòng)，此外釋放的炎性因子等因素也可造成老年患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，本組患者5例合并糖尿病，6例高血壓病，糖尿病和高血壓常并發(fā)心腦血管病變，特別是糖尿病患者代謝紊亂，在創(chuàng)傷、手術(shù)、低血壓等應(yīng)激情況下易導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，從而損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，手術(shù)本身也可以干擾人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，啟動(dòng)體內(nèi)免疫級聯(lián)反應(yīng)，分泌大量炎性介質(zhì)，從而影響術(shù)后的認(rèn)知功能，其中骨科手術(shù)患者發(fā)生率為11.76%[6]。

研究表明[7]，老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙與麻醉有關(guān)、抗膽堿能藥物的使用有關(guān)，術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成等可能是POCD發(fā)生的相關(guān)因素；另外環(huán)境因素、低灌注、缺氧、低血壓、緊張及焦慮狀態(tài)、睡眠紊亂等都可能是引起POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。大量研究表明，全身麻醉藥物可影響手術(shù)患者記憶認(rèn)知功能，一項(xiàng)國際多中心研究表明全身麻醉下接受非心臟手術(shù)的老年患者術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率為19.7%[8]。呂金英等[9]研究分析POCD發(fā)生原因可能是全身麻醉藥可通過影響神經(jīng)突觸可塑性損害記憶，進(jìn)而改變或損害大腦引起。高晶等[10]研究發(fā)現(xiàn)，老年全麻患者術(shù)中應(yīng)用磷酸肌酸鈉能提高近期術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，老年患者全髖置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，高齡、睡眠紊亂、手術(shù)打擊、內(nèi)環(huán)境紊亂等是發(fā)病的相關(guān)因素，在術(shù)前盡量避免導(dǎo)致其發(fā)生的因素。硬膜外麻醉較全身麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響輕，POCD發(fā)生率低，有益于患者康復(fù)，是適合老年患者手術(shù)的麻醉方法。

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