晏利姣，曹卉娟，郝玉芳

·循證醫(yī)學(xué)·

太極拳改善乳腺癌患者生存質(zhì)量隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價①

晏利姣1a，曹卉娟1b，郝玉芳1a

目的評價太極拳運動對乳腺癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)效果。方法計算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫10個，包括PubMed、Cochrane Library、Springer、Elsevier、SCI、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、博碩論文數(shù)據(jù)庫、臨床試驗注冊網(wǎng)站，檢索年限從建庫到2012年3月，其中中文數(shù)據(jù)庫以“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”、“太極拳”或“太極”，英文用“breast cancer”或“breast carcinoma”、“tai ji”或“tai chi”為主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(RCT)。由兩名研究者對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價和資料提取，并對結(jié)果進(jìn)行定性描述或定量綜合。結(jié)果共納入4項RCT，7篇文獻(xiàn)，共169名受試者。4項研究都有高偏倚風(fēng)險。Meta分析結(jié)果顯示，太極拳對乳腺癌患者的生存質(zhì)量的干預(yù)效果與對照組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、社會心理治療和空白組)無顯著性差異(SMD 0.03,95%CI:-0.85,0.91,P=0.94)。另外，有兩項研究發(fā)現(xiàn)太極拳對提高患者肌力和肩關(guān)節(jié)活動度有顯著效果。結(jié)論太極拳對改善乳腺癌患者肌力和肩關(guān)節(jié)活動度可能具有一定效果，但對生存質(zhì)量、體重指數(shù)、疲乏等的療效證據(jù)不足。

太極拳；乳腺癌；系統(tǒng)評價；生存質(zhì)量；隨機(jī)對照試驗

[本文著錄格式]晏利姣，曹卉娟，郝玉芳.太極拳改善乳腺癌患者生存質(zhì)量隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(6):592-597.

乳腺癌目前已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，2012年美國乳腺癌新發(fā)病例將達(dá)226,870例，占所有癌癥新發(fā)病例的29%[1]。而在我國，乳腺癌發(fā)病率在2008年已達(dá)21.6/10萬[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，以及人們健康意識的不斷提高，乳腺癌的早期診斷率和治愈率不斷上升，5年存活率也逐年上升至86%[3]。乳腺癌的各種治療手段如手術(shù)、化療、放療等同時帶給患者的諸多不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、疲乏、睡眠障礙、上肢活動障礙、身體缺陷等[4]，這些都嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

太極拳運動是中華民族的優(yōu)秀運動項目，已有研究發(fā)現(xiàn)太極拳對于抑郁、焦慮、注意力不集中和失眠、心血管疾病[6-7]、免疫[8-9]、疼痛[10]等方面都有一定益處。太極拳講究“心與意合，意與氣合，氣與力合”內(nèi)三合以及以“心行氣，務(wù)令沉著”等練習(xí)要求，因此可以使乳腺癌患者在練習(xí)過程中消除雜念，心平氣和而不被癌癥所帶來的悲觀情緒所影響，進(jìn)而引導(dǎo)患者以積極的心態(tài)去面對疾病。太極拳鍛煉通常是以群體鍛煉的形式進(jìn)行，這樣可以促進(jìn)患者與他人的溝通與交流，進(jìn)一步消除乳腺癌患者悲觀、自卑的情緒。

2010 年，王運良等進(jìn)行太極拳與乳腺癌康復(fù)訓(xùn)練兩種干預(yù)措施對乳腺癌患者生存質(zhì)量和患肢功能影響的隨機(jī)對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組明顯優(yōu)于對照組[11]。而此結(jié)果與國外研究者所進(jìn)行的此類研究結(jié)果存在很大爭議。2010年，Lee進(jìn)行太極拳對乳腺癌患者影響的系統(tǒng)評價，其中共納入3篇隨機(jī)對照試驗和4篇非隨機(jī)對照試驗，結(jié)果顯示，太極拳對乳腺癌患者的干預(yù)效果無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。由于太極拳起源于中國，而其納入的研究都是來自美國的研究。我們通過

1 資料與方法

1.1 檢索策略

①電子期刊數(shù)據(jù)庫：本研究檢索了PubMed、Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫、CBM、SCI、Elsevier、Springer、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，中文以“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”，“太極”或“太極拳”為主題詞或關(guān)鍵詞，之間用“且”的布爾邏輯，英文用“breast cancer”或“breast carcinoma”，“tai ji”或“tai chi”為關(guān)鍵詞或主題詞，之間用“and”連接。檢索年限為數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2012年3月；②檢索相關(guān)國內(nèi)外博碩論文庫如：Proquest等；③檢索臨床研究注冊網(wǎng)站：http//:www. clinicaltrial.org；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對照試驗(RCT)；②研究對象：經(jīng)病理診斷為乳腺癌的女性患者，年齡≥18周歲；③對照類型：太極拳與不治療、安慰劑或其他有效非藥物療法對照；也可以為太極拳合并標(biāo)準(zhǔn)治療與其他有效非藥物療法合并標(biāo)準(zhǔn)治療對照；④評價指標(biāo)：采用國際公認(rèn)的成熟量表測定的生存質(zhì)量如健康調(diào)查簡表(SF-36)等，或癥狀改善情況如疲乏、焦慮等。不限定語種。

1.3 評價方法

1.3.1 研究篩選 通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要剔除重復(fù)和明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；獲取可能相關(guān)的研究報告的全文；以上工作由兩名研究人員獨立完成并相互核對，如遇到分歧則通過討論或征求另一位研究人員意見解決。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由兩名研究者分別評價所納入的文獻(xiàn)，參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.1.6版[13]對RCT的偏倚風(fēng)險評估方法對納入的研究進(jìn)行嚴(yán)格評價，主要評價以下幾個方面：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法應(yīng)用、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、有無選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源等。鑒于太極拳運動無法做到患者與研究者盲法，所以只采用結(jié)局評價者盲法。針對每一個條目做出是、否和不確定的判斷，分別代表低、高和不確定偏倚風(fēng)險。在評價過程中，如有分歧，則通過協(xié)商來達(dá)成一致。

1.3.3 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：發(fā)表時間、作者、來源國家，研究類型、基線水平、受試者、樣本量(脫落、失訪情況)、干預(yù)細(xì)節(jié)(頻率、類型、時間)和結(jié)局指標(biāo)。

1.3.4 資料分析 連續(xù)性變量(如生存質(zhì)量評分等)，若是采用相同測量工具或單位，則采用權(quán)重的均數(shù)差(WMD)進(jìn)行分析，若是不同的測量工具或單位，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，并計算95%CI。采用Rev-Man 5.1.6軟件對資料進(jìn)行Meta分析，數(shù)據(jù)綜合選用隨機(jī)效應(yīng)模型。首先通過I2檢驗進(jìn)行研究間異質(zhì)性檢驗，若I2＜50%，則補充采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Mate分析；如果I2≥75%，或研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，則采用定性描述的方法對結(jié)果進(jìn)行描述分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到68篇，通過查看文獻(xiàn)題目和摘要排除明顯不相關(guān)和重復(fù)的文獻(xiàn)40篇，對初步納入的28篇文獻(xiàn)，獲取全文并閱讀后，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究21篇，最終納入7[11,14-19]篇，并都獲得全文，其中6篇[14-19]是英文文獻(xiàn)，1篇[11]中文文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對照試驗，共有169例研究對象。其中Mustian等的1項研究發(fā)表了4篇[16-19]文章，本文只將其作為1篇文章[19]，取其綜合結(jié)果。這4項研究中，有3項[14-19]是來自美國，其樣本總量為49例，1項[11]來自中國，樣本量為120例。詳細(xì)檢索流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特征

被納入文獻(xiàn)中的169例受試者大部分接受了手術(shù)和相應(yīng)的輔助治療(如化療，放射治療及激素療法等)，除了1篇[14]文獻(xiàn)未報道研究對象基線水平是否一致外，其他都說明了基線水平一致。干預(yù)措施都為太極拳運動，有兩項研究[14,19]運用楊氏太極拳，2項為簡化太極拳[11,15]；對照措施有標(biāo)準(zhǔn)治療、心理干預(yù)療法、步行、靈性成長(spiritual growth)；干預(yù)時間為：6周、10周、12周、20周。見表1。

2.3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名評價員應(yīng)用偏倚風(fēng)險評估方法對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)其中3篇[14-15,19]文章中提到了“隨機(jī)”，另1篇[11]是通過聯(lián)系作者及查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解是“隨機(jī)”和采用“隨機(jī)數(shù)字表”進(jìn)行隨機(jī)的。有2篇文章中提到了“拋硬幣”和“隨機(jī)數(shù)字表法”。其中Mustian等[18]的研究還進(jìn)行了隨機(jī)隱藏。只有1篇[11]采用了結(jié)局評價者盲法，1篇[19]明確說明沒有采用盲法，其余研究均未說明。除了1篇[14]沒有說明不完整數(shù)據(jù)的原因，其余都有說明。所有的文章都不確定是否選擇性報道結(jié)局。因此，所有文獻(xiàn)都存在較高偏倚風(fēng)險。見圖2。

2.4 結(jié)局評價

2.4.1 生存質(zhì)量 4篇文獻(xiàn)均進(jìn)行生存質(zhì)量或健康相關(guān)生存質(zhì)量評價，但采用的量表不盡相同，有WHO-QOL-BREF、FACT-B、SF-36、FACIT-F。其中1篇[14]樣本量為11的研究中發(fā)現(xiàn)，太極拳對乳腺癌患者的生存質(zhì)量干預(yù)效果不明顯，但患者主觀疲乏感降低，由于其未報道具體數(shù)據(jù)，無法進(jìn)行進(jìn)一步分析。其他3篇[11,15-19]被納入了Meta分析，樣本量為158例，結(jié)果顯示太極拳對乳腺癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)效果與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、心理支持療法、標(biāo)準(zhǔn)治療組對比，無顯著性差異(SMD 0.03,95%CI:-0.85,0.91,P=0.94)(圖3)。由于研究間存在的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=75%)，因此對研究進(jìn)行敏感性分析，排除其中異質(zhì)性明顯的1篇中文發(fā)表的研究后再進(jìn)行Meta分析，顯示兩組對乳腺癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)效果差異仍然不具有統(tǒng)計學(xué)差異(SMD-3.32,95%CI:-6.84,0.20,P=0.79,I2=0%)，但效應(yīng)方向發(fā)生變化(圖4)。

2.4.2 肩關(guān)節(jié)功能 有2項[11,16-19]研究對肩關(guān)節(jié)的活動度(肩關(guān)節(jié)的屈、伸、展、旋)和肌力進(jìn)行評價，結(jié)果都顯示太極拳組在肩關(guān)節(jié)活動度和肌力方面都明顯優(yōu)于對照組。其中1項[11]研究還評價肩關(guān)節(jié)的日?；顒蛹疤弁磧煞矫?，結(jié)果都顯示太極拳組明顯優(yōu)于對照組。

2.4.3 身體成分 2項[14,16-19]研究對干預(yù)后受試者的身體組成包括身體指數(shù)(BMI)和脂肪量(fat mass)進(jìn)行評價，結(jié)果顯示無顯著性差異，其中有1項[16-19]研究發(fā)現(xiàn)太極拳組身體脂肪數(shù)量有所下降，而對照組有所升高，此結(jié)果與另1項[14]研究恰好相反，然而兩項研究均顯示兩組對比無顯著性差異。

2.4.4 6分鐘步行測試 有2項[14,16-19]研究應(yīng)用6分鐘步行測試方案來評價干預(yù)效果，其中1項[16-19]研究發(fā)現(xiàn)太極拳訓(xùn)練提高了患者的有氧能力，且有顯著性差異，而對照組則有所下降，但無顯著性差異。另1項[14]研究則是觀測步行前后血壓和心率的變化，結(jié)果顯示干預(yù)效果差異并不顯著。

2.4.5 心理結(jié)局指標(biāo) 有3項[14-19]研究對干預(yù)后患者的心理指標(biāo)進(jìn)行了評價，其中1項[16-19]所測量的指標(biāo)是自尊，結(jié)果顯示，太極拳鍛煉能顯著提高乳腺癌患者的自尊，而對照組則有所降低。另1項[15]研究所選擇的指標(biāo)是心境和抑郁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組能降低患者的情緒紛亂而對照組則使患者情緒紛亂有所提高，但無顯著性差異。此研究還發(fā)現(xiàn)，太極拳的抑郁狀況得分要明顯高于對照組。另外，有1項[14]研究要求受試者針對其參加鍛煉以來的感受寫在日記本里，雖然量性評價指標(biāo)顯示，太極拳對提高乳腺癌患者降低疲乏感均無明顯效果，但受試者在日記中寫到，鍛煉使她們能更積極地去參加健身運動，也使她們的疲乏感降低。

2.4.6 發(fā)表偏倚 由于納入研究不足10項，不足以進(jìn)行到漏斗圖分析。

2.4.7 依從性和不良反應(yīng) 只有1篇[19]報道了太極拳組患者的依從性高于對照組(72%vs.67%)。所有的研究都沒有報告不良事件的發(fā)生。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選過程

圖2 質(zhì)量評價表

表1 納入文獻(xiàn)特征及結(jié)果描述

圖3 3個太極拳與標(biāo)準(zhǔn)治療對生存質(zhì)量影響的研究結(jié)果

圖4 2個太極拳與標(biāo)準(zhǔn)治療對生存質(zhì)量影響的研究結(jié)果

3 討論

3.1 太極拳對乳腺癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)效果

本研究是在Lee等[12]基于3項研究所做的系統(tǒng)評價的基礎(chǔ)上添加了1項研究結(jié)果與之相反的、且樣本量更大的研究[11]，雖然從Meta分析結(jié)果不能看出太極拳與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、心理支持療法、標(biāo)準(zhǔn)治療組在改善乳腺癌患者生存質(zhì)量之間的顯著性差異，但是，本研究的結(jié)果顯示，太極拳有改善太極拳乳腺癌患者生存質(zhì)量的傾向，這與Lee等的結(jié)果相反。

從兩次Meta分析的結(jié)果中看出，來自國外的2項研究之間的同質(zhì)性較高，但其與國內(nèi)的1篇文獻(xiàn)之間的同質(zhì)性較低。其異質(zhì)性來源可能是由于國內(nèi)研究的樣本量相對要大，另外也可能是由于國內(nèi)受試者本身從小接受太極拳文化的熏陶，他們相信太極拳會有效果，這種信念有可能會增加最后的干預(yù)效果，這是與國外受試者之間的差別。正是由于研究之間存在這些異質(zhì)性，所以不能很有力地證明太極拳對乳腺癌患者生存質(zhì)量的干預(yù)效果。但國內(nèi)這項研究由于其樣本較大且文章質(zhì)量相對較高，其結(jié)果的真實性應(yīng)該更高。

3.2 太極拳的其他干預(yù)效果

從這4篇納入的研究結(jié)果的分析得出，太極拳對乳腺癌患者的自尊、肩關(guān)節(jié)活動度、有氧能力和肌力可能有效，但由于各研究所納入對象、干預(yù)措施及評價方式等不同導(dǎo)致研究間異質(zhì)性較大，而無法對結(jié)果進(jìn)行合并效應(yīng)分析。雖然研究[14-19]顯示太極拳對乳腺癌在疲乏感、抑郁、心境等方面無顯著效果，但是在Galantino的研究中，受試者自身感覺疲乏感降低。而對于乳腺癌患者BMI的影響，國外有文獻(xiàn)報道，短期運動干預(yù)(8～12周)對改善乳腺癌患者BMI無明顯影響[20-21]，適當(dāng)延長運動干預(yù)時間可使乳腺癌患者的身體形態(tài)及成分得到明顯改善[22]，所納入的研究中的干預(yù)時間為6周、12周、24周，因此，若要觀察太極拳對乳腺癌患者BMI的效果，建議干預(yù)時間在12周以上。

3.3 本研究的局限性

本研究嚴(yán)格按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊進(jìn)行，檢索了國內(nèi)外所有相關(guān)的已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)或?qū)W位論文，為了防止遺漏，我們還聯(lián)系了曾發(fā)表過此類文章的作者咨詢其是否還有未發(fā)表的相關(guān)的文獻(xiàn)，且大部分作者都給予了反饋。盡管如此，仍有可能遺漏一些目前暫未發(fā)表的文獻(xiàn)。本研究的主要局限性應(yīng)該是來源于納入的研究本身。

3.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量不高 ①從納入的文獻(xiàn)情況可以看出，人們對研究方法的規(guī)范性重視度不夠，只有1篇[11]文獻(xiàn)做到了結(jié)局評價者盲法，因為使用盲法可以避免由于試驗參與人員知道治療方案而可能破壞組間的可比性，從而提高研究結(jié)果的可靠性。盡管無法做到對患者和醫(yī)生施盲，但應(yīng)該做到對結(jié)局評價者盲法；②只有1篇[16-19]文獻(xiàn)說明了隨機(jī)方案的隱藏，而其他都沒有；③有的文獻(xiàn)沒有報告不完整數(shù)據(jù)的原因；④所有研究均未采用科學(xué)的方法計算樣本量，而出現(xiàn)了由于樣本量不足導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

3.3.2 各研究間存在較大差異 如采用太極拳的拳式、干預(yù)時間、結(jié)局評價工具的不一致等，因此對結(jié)果的合并效應(yīng)不具有很強的說服力。

目前，有1項[23]關(guān)于太極拳對乳腺癌患者長期失眠的效果及其機(jī)制的研究，研究已完成但還未公開發(fā)表，已與作者聯(lián)系，但還未給予回復(fù)，因此無法將其納入。

柔和輕靈的太極拳鍛煉被認(rèn)為是癌癥患者康復(fù)期首選的健身方法之一。在臨床中，醫(yī)護(hù)人員可以適當(dāng)教授乳腺癌患者進(jìn)行太極拳鍛煉，以幫助患者更快恢復(fù)。但是，由于目前相關(guān)研究的質(zhì)量和數(shù)量尚不足，還不能很有力地說明太極拳的干預(yù)效果，因此，希望進(jìn)一步開展設(shè)計規(guī)范、樣本量大的此類隨機(jī)對照試驗。太極拳是一種以“慢、柔”為特點的運動，其見效時間相對較長，建議干預(yù)時間應(yīng)在12周以上。另外，建議在對內(nèi)心感受方面進(jìn)行評價時，不要單純使用定量方法進(jìn)行評價，而應(yīng)該采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的方式進(jìn)行評價。

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Effect of Tai Chi on Quality of Life of Patients with Breast Cancer:A Systematic Review of Randomized Controlled Trials

YAN Li-jiao,CAO Hui-juan,HAO Yu-fang.Nursing School,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of Tai chi on quality of life of breast cancer patients.MethodsArticles from 10 English and Chinese Databases from inception to March 2012 were recalled.2 researchers independently screened titles and abstracts for eligible trials,methodological quality was assessed according to risk of bias items.Meta-analysis would be used if data available.Results4 randomized trials with 169 participants were included.All trials had high risk of bias.2 studies demonstrated significant improvement in Tai chi group for improving shoulder functional capacity which caused by breast cancer.The meta-analysis failed to demonstrate significant effects of Tai chi compared with control interventions(psychological support therapy,standard health care,routine rehabilitation training)in improving quality of life(SMD 0.03,95%CI:-0.85,0.91,P=0.94).ConclusionTai chi is effective on shoulder functional capacity of breast cancer,but not significantly on quality of life.

Tai ji;breast cancer;systematic review;quality of life;randomized controlled trial

R737.9

A

1006-9771(2013)06-0592-06

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題項目(No.JYB22-JS080)。檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)也有類似研究并且已發(fā)表，因此，有必要進(jìn)一步更新太極拳對乳腺癌患者生存質(zhì)量改善的臨床證據(jù)。

2012-11-26)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，a.護(hù)理學(xué)院；b.循證醫(yī)學(xué)中心，北京市100029。作者簡介：晏利姣(1988-)，女，漢族，湖南郴州市人，碩士研究生，主要研究方向：中醫(yī)護(hù)理學(xué)。通訊作者：郝玉芳，博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.06.027