欒天明，范艷萍，李慧，康貝貝，張士嶺，呂智海，姜志梅

腦性癱瘓患兒中約有60%～70%為痙攣型腦癱，患兒下肢功能障礙主要表現(xiàn)為伸肌肌張力增高、尖足，進而代償出現(xiàn)膝關節(jié)過伸展、髖關節(jié)屈曲等異常姿勢和運動控制障礙，阻礙患兒粗大運動發(fā)育，嚴重影響腦癱患兒日常生活活動能力的發(fā)育[1]，而膝過伸是影響腦癱患兒站立及步行的常見原因之一。臨床上常用運動療法等方法控制膝過伸，但在實踐中發(fā)現(xiàn)，單純功能訓練往往對控制膝過伸的效果緩慢。本研究對彈性繃帶控制膝過伸方法進行初步研究，旨在尋找一種新的、有效的控制膝過伸的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月本院收治住院的痙攣型腦癱患兒20例。腦癱診斷和分型符合2006年長沙第二屆全國兒童康復學術會議上制定的小兒腦癱定義、診斷條件及分型[1]。

納入標準：①膝關節(jié)后伸大于5°[2]；②患兒裸足能夠站立10 s以上；③下肢徒手肌力測試(MMT)≥3級；④可堅持配合治療3個月及以上；⑤家長知情同意。

排除標準：①關節(jié)發(fā)育不良及骨質疏松等骨科疾病；②不能堅持治療或療程內連續(xù)休息15 d以上；③可能妨礙治療及評定的視覺問題；④嚴重增高的肌張力(改良Ashworth分級≥3級)；⑤下肢做過矯形術；⑥做過脊神經根切斷術；⑦6個月內或準備在治療期間對下肢肌肉組織做肉毒素注射；⑧接受過鞘內巴氯芬注射。

采用數(shù)字表法隨機分為：①對照組(n=10)，其中男性6例，女性4例；年齡1.9～4.7歲，平均(3.3±1.3)歲；體重10.9～15.0 kg，平均(13.1±2.6)kg；身高86.5～94.5 cm，平均(90.4±4.2)cm；粗大運動功能分級(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)Ⅱ級3例，Ⅲ級7例；②試驗組(n=10)，其中男性7例，女性3例；年齡1.7～4.6歲，平均(3.0±1.5)歲；體重 10.2～14.5 kg，平均(12.3±2.3)kg；身高 87.5～95.5 cm，平均(91.7±4.1)cm；GMFCSⅡ級2例，Ⅲ級8例。兩組患兒在性別、年齡、體重、身高、GMFCS分級等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均選用常規(guī)康復訓練方法，以運動療法、作業(yè)療法、言語療法為主[3]，兩組連續(xù)治療3個月。在此基礎上，試驗組配戴彈性繃帶進行康復訓練。

1.2.1 常規(guī)康復訓練 患兒在治療過程中不使用輔助器具限制膝關節(jié)，主要采用運動療法訓練(Bobath法、Vojta法、Rood法等)、增加肌力訓練(股四頭肌力、腘繩肌及大腿后群肌力、足背屈肌肌力等)、輔助步行訓練、增強立位平衡能力訓練、上下臺階訓練等；治療時間2次/d，上、下午各訓練30 min，每周訓練5 d。

1.2.2 試驗組治療方法 立位步行準備、步行訓練時配戴彈性繃帶，家庭療育時囑家長步行訓練時配戴彈性繃帶4～6 h。

彈性繃帶寬約5 cm，長200 cm，彈性系數(shù)約0.5～1.5 N/cm。使用時讓患兒下肢裸露，髖、膝關節(jié)保持屈曲90°，踝關節(jié)背屈15°，保證維持關節(jié)的最佳對線。彈性繃帶一端系于患兒腰間，另一端自前向后/自后向前經膝關節(jié)“8”字交叉再延伸至控制踝關節(jié)后，系于足下外側/內側，通過彈性回縮牽引，使內翻/外翻足回至功能位。在預防膝過伸傾向的同時，且固定踝關節(jié)[4]。

1.3 評定指標

分別于治療前和治療3個月后比較采用膝關節(jié)活動度(range of motion,ROM)和粗大運動功能評定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]D區(qū)、E區(qū)得分。

1.3.1 ROM 體位：俯臥位，髖關節(jié)無內收、外展、屈曲、伸展及旋轉。固定臂：股骨縱軸；移動臂：腓骨小頭與外踝連線；軸心：股骨外側髁；運動方式：在矢狀面上以冠狀軸為軸進行運動，完成足跟向遠離臀部方向的運動。檢查時應固定大腿，防止髖關節(jié)出現(xiàn)旋轉、屈曲、外展的代償動作。正常值：0°。

1.3.2 GMFM D區(qū)總分為39分(站立位13項)；E區(qū)總分為72分(行走與跑跳24項)；本研究重點觀察治療前后D區(qū)與E區(qū)的改變。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，組間比較進行t檢驗，同時對資料進行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 ROM

治療前后兩組患兒Kolmogorov-Smirnov檢驗結果：對照組P=0.892，試驗組P=0.923，均符合正態(tài)分布。兩組治療后ROM均明顯低于治療前(P＜0.01)，試驗組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患兒ROM測量值比較

2.2 GMFM

治療前后兩組患兒Kolmogorov-Smirnov檢驗結果：對照組P=0.954，試驗組P=0.989，均符合正態(tài)分布。兩組治療后GMFM評分均高于治療前(P＜0.01)，試驗組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM評分D區(qū)、E區(qū)得分之和比較

3 討論

膝過伸是一種常見的、比較嚴重的畸形，一般是代償性改變，多見于支撐相中末期。常見的誘因包括：①一側膝關節(jié)無力導致對側代償膝過伸；②跖屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸；③膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；④支撐相伸膝肌痙攣；⑤軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，促使膝關節(jié)后伸以保持平衡[6]。但大多數(shù)腦癱患兒是由于尖足狀態(tài)負荷體重而引起的繼發(fā)性膝過伸，肌張力異常致主動肌、拮抗肌失衡，肌肉無力踝關節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)結構異常，過早步行[5]等；導致患者步行姿勢異常的同時也與本體感覺的減退有關。所以，應該把治療過伸畸形與恢復整個下肢功能密切結合起來，只有在下肢功能有所恢復的基礎上過伸畸形的糾正才有意義。

使用彈性繃帶時，應當根據患兒身高、體重及下肢膝過伸程度，調節(jié)繃帶長度及力度，使之松緊適宜。對緊張恐懼的患兒，應通過分散其注意力，取得患兒最大程度的配合及主動意識；對痙攣型腦癱患兒，應先通過被動牽拉下肢以降低肌張力等手法，緩解局部肌肉緊張；牽拉相關肌肉群，增加關節(jié)活動度，要掌握好用力尺度及關節(jié)功能活動范圍，循序漸進，嚴格防止意外損傷，肢體主動訓練時因誘發(fā)出的基本動作尚不穩(wěn)定，需重點強化訓練，直至建立穩(wěn)固的正常姿勢和功能運動。

對照組采用常規(guī)綜合康復治療，起效慢，療程長，且康復效果不理想，家長難以堅持訓練，最后不得不配戴矯形器，甚至放棄治療。試驗組通過在常規(guī)綜合康復治療基礎上配戴彈性繃帶進行康復訓練，運動療法調節(jié)肌張力的平衡，強化肌力訓練，促進膝關節(jié)伸、屈肌肌力的平衡，提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，配戴彈性繃帶可為患兒髖、膝、踝關節(jié)提供良好的關節(jié)對線，提高關節(jié)穩(wěn)定性，減輕痙攣反射，抑制異常張力，不影響踝關節(jié)正常活動，從而糾正或改善膝過伸。通過該研究對試驗組和對照組的ROM測量值比較和治療前后GMFM評分D區(qū)、E區(qū)得分之和比較，均可得出試驗組矯正膝過伸療效要明顯強于對照組。

應用彈性繃帶結合運動療法是治療膝過伸的有效手段之一，彈性繃帶治療成人膝過伸方面的報道較多，而在小兒腦癱康復中應用方面的報道不多。國內金冬云等[7]本體神經促進技術預防腦卒中患者膝過伸、高圣海等[8]對早期分離與抗阻運動訓練對腦卒中膝過伸和偏癱步態(tài)的防治作用做了相關報道，提出采用加強股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力訓練及促進膝關節(jié)深感覺恢復訓練和通過對偏癱患者進行早期分離與抗阻運動訓練等來抑制膝過伸；范艷萍等報道智能運動訓練系統(tǒng)治療腦癱兒童，可以通過閉鏈運動及下肢肌肉的離心性收縮，在提高下肢肌群力量的同時,踏車樣運動可以增強膝、踝關節(jié)和髖關節(jié)的穩(wěn)定性與協(xié)調性，增加本體感覺的輸入，從而極大改善患兒膝關節(jié)的控制能力，以及提高平衡、協(xié)調能力。但運動療法針對患兒年齡較小，配合程度不高，加上患兒其他的功能障礙，更不會有意配合，所以會在康復訓練中造成困難[9]。

Boudarham等對2例患者偏癱后使用矯形器治療治療膝過伸[10]，Meenakshi等對下肢矯形器在腦癱臨床上的應用效果分析進行相關報道，提出治療時運用踝足矯形器、膝矯形器解決膝伸肌無力、膝過伸和膝關節(jié)不穩(wěn)定等，但是靜止矯形器缺點是易造成血液循環(huán)障礙，需要定期重新制作更換，且限制患兒關節(jié)的主動運動，制作對象也有所局限，一般用于痙攣較重的患兒[11]；呂智海等對踝足矯形器提高痙攣型腦癱患兒運動功能的研究指出，踝足矯形器通過調整地面反作用力方向以及矯形器的結構特征調節(jié)膝關節(jié)位置，實際上對膝關節(jié)的控制能力有限[12]。

應用彈性繃帶控制膝過伸的研究優(yōu)于國內其他方法在于：其適應范圍廣，對于痙攣較輕、肌力弱、關節(jié)控制差等患者均可使用；不會對患者造成硬性損傷，訓練時患者的關節(jié)不受限制，還可誘發(fā)肌肉的主動運動；透氣性好，使用簡單方便，且經濟實惠，不會加重家屬的經濟負擔，還能有效改善患者步行姿勢，家屬及患者樂于接受。此療法是一種新興又非常有前途的康復治療方法，便于在臨床實踐中開展，具有較廣泛的應用前景。

[1]中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會,中國殘疾人康復協(xié)會小兒腦癱康復專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,29(5)：309.

[2]燕鐵斌.“起立-行走”計時測試簡介[J].中國康復理論與實踐,2000,6(3)：115-117.

[3]李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：107-382.

[4]吳成鳳,余蜀翔.彈性繃帶矯治腦癱兒步態(tài)異常臨床觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2010,36(1)：52-53.

[5]Wolf SI,Braatz F,Metaxiotis D,et al.Gait analysis may help to distinguish hereditary spastic paraplegia from cerebral palsy[J].Gait Posture,2011,33(4)：556-561.

[6]于兌生,惲曉平.運動療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社,2006：44-45.

[7]金冬云,譚同才,葉祥明.本體神經促進技術預防腦卒中患者膝過伸的療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2011,17(11)：1062-1063.

[8]高圣海,倪朝民,韓瑞,等.早期分離與抗阻運動訓練對腦卒中膝過伸和偏癱步態(tài)的防治作用[J].中國臨床康復,2006,10(36)：33-35.

[9]范艷萍,宋福祥,趙彥博,等.智能運動訓練系統(tǒng)對提高腦性癱瘓患兒運動功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2010,2(3)：248-249.

[10]Boudarham J,Zory R,Genet F,et al.Effects of a knee-ankle-foot orthosis on gait biomechanical characteristics of paretic and non-paretic limbs in hemiplegic patients with genu recurvatum[J].Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(1)：73-78.

[11]Meenakshi B,Prakash SV,Vijay B,et al.Effect of ankle foot orthosis on plantar-flexor tone and gross motor functional abilities in children with hemiplegic cerebral palsy[J].Indian J Physiother Occup Ther,2011,5(3)：170-174.

[12]呂智海,張震,李瑩瑩,等.踝足矯形器提高痙攣型腦性癱瘓患兒運動功能的研究[J].中國中西醫(yī)結合兒科學,2012,4(1)：25-27.