李文學(xué)，高金枝

隨著患者平均年齡的不斷增長，脊柱外科醫(yī)師觀察到越來越多的老年人(多數(shù)＞65歲)患有腰椎疾病。盡管知道腰椎后路融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的好處[1-4]，臨床醫(yī)師在制訂手術(shù)方案時(shí)仍會考慮年齡的因素。臨床醫(yī)師往往因?yàn)閾?dān)心高齡患者在融合術(shù)后會發(fā)生較多并發(fā)癥而選擇更加保守的治療方案。此外，還有觀點(diǎn)認(rèn)為高齡患者在融合術(shù)后會需要更多的輸血，因此會需要更多的住院費(fèi)用。迄今為止，還沒有發(fā)現(xiàn)揭示年齡對PLIF影響的研究。

本研究旨在評價(jià)年齡因素在術(shù)后并發(fā)癥、出血、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面對PLIF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年5月～2011年5月于勝利醫(yī)院行PLIF的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因脊椎前移、椎間盤突出，以及首次PLIF失敗而行PLIF。共納入129例。為了研究年齡的影響，我們將患者分成對照組(＜65歲，n=85)和試驗(yàn)組(≥65歲，n=44)。

1.2 方法

1.2.1 收集數(shù)據(jù) 包括年齡、性別、并存疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、手術(shù)類型、融合節(jié)段數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、并發(fā)癥。ASA評分詳情見表1。術(shù)中失血從麻醉記錄、術(shù)中使用紗布數(shù)以及負(fù)壓吸引的量來估算。住院時(shí)間從入院開始算至出院為止。當(dāng)患者因術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥而再次入院，則再次入院的住院時(shí)間計(jì)入到總的住院時(shí)間。平均隨訪時(shí)間11.9個(gè)月(1～72個(gè)月)。

表1 ASA分級

1.2.2 配對 試驗(yàn)組與對照組在腰椎術(shù)融合方式、融合節(jié)段上按照下面的方法進(jìn)行配對。從試驗(yàn)組中年齡最大的患者開始，我們在對照組中找到一位與他有著相同的手術(shù)、融合方式及融合節(jié)段的患者。比如，在試驗(yàn)組中，年紀(jì)最大的是91歲的患者，他之前接受過一次失敗的手術(shù)，再次入院接受了椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(pedicle screw fixation,PSF)和PLIF，融合了3個(gè)節(jié)段。而相對應(yīng)的，在對照組中有1例38歲患者同樣經(jīng)歷過一次失敗的手術(shù)，并接受了PSF和PLIF手術(shù)，也融合3個(gè)節(jié)段。按照這樣的方法，總共配對成功40對，其中有31對在這三個(gè)方面完全配對，另外9對，只是在融合的節(jié)段上相差1個(gè)。這40對共80例患者的數(shù)據(jù)用來進(jìn)一步分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量以(±s)的方式描述。兩組之間通過Student-t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

129例患者中，男性50例(39%)，女性79例(61%)；年齡25～91歲，平均(58.6±3.6)歲；79例是首次手術(shù)(61%)，50例是二次手術(shù)(39%)。對照組中，有40例屬于二次手術(shù)(47%)，而試驗(yàn)組中，有10例屬于二次手術(shù)(22.7%)，兩者有顯著性差異(χ2=7.125,P=0.008)。

2.2 并存疾病

試驗(yàn)組44例患者中有37例(84%)有并存疾病，對照組85例患者中有42例(49%)有并存疾病。兩組在并存疾病上相比有顯著性差異(χ2=9.324,P＜0.001)。

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥及ASA分級

在圍手術(shù)期無死亡病例。共觀察到14例(11%)患者在圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥包括腦脊液漏6例、大出血1例、深部感染3例，有4例因未知原因出現(xiàn)彌散性腦病、低鈉血癥、肺不張以及原有心血管疾病和肺部疾病的加重。有2例患者術(shù)后需要住ICU病房。這2例均為女性，分別為75歲和81歲。2例均需在ICU病房接受心臟和肺部監(jiān)測。

ASA分級[5]：患者ASAⅠ級30例(23%)，ASAⅡ級54例(42%)，ASAⅢ級42例(33%)，ASAⅣ級3例(2%)。見表2。試驗(yàn)組ASA評分(2.75±0.65)，對照組ASA評分(1.82±0.68)，兩者比較有顯著性差異(t=7.474,P＜0.001)。

表2 兩組ASA分級(n)

2.4 手術(shù)類型

共有42例(33%)患者只接受PSF手術(shù)，79例(61%)接受PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)，8例(6%)只接受無內(nèi)置物融合術(shù)(non instrumented fusion,NIF)手術(shù)。見表3。同試驗(yàn)組(22例，50%)相比，對照組(57例，67%)更多地接受PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)(χ2=7.627,P＜0.05)。

表3 兩組手術(shù)類型(n)

2.5 融合節(jié)段

63例(49%)患者接受了2個(gè)節(jié)段融合，48例(37%)患者接受了3個(gè)節(jié)段融合，17例(13%)患者接受了4個(gè)節(jié)段融合，1例接受了8個(gè)節(jié)段融合，兩組融合節(jié)段無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組融合節(jié)段(n)

2.6 配對

配對病例共有40對，試驗(yàn)組中男性11例，女性29例，年齡65～91歲，平均(73±5.1)歲；對照組中男性16例，女性24例，年齡30～63歲，平均(50±4.2)歲。這兩組患者除了ASA分級之外，其余指標(biāo)完全配對。兩組中都有31例首次手術(shù)患者，9例再次手術(shù)患者；其中各有16例PSF手術(shù)，22例PSF聯(lián)合PLIF手術(shù)，2例NIF手術(shù)。兩組融合節(jié)段無顯著性差異(χ2=3.991,P=0.153)。見表5。

表5 配對的40對病例手術(shù)融合節(jié)段(n)

2.7 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和并發(fā)癥

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(410±103)min，對照組為(408±114)min；試驗(yàn)組術(shù)中出血量為(1123±1145)ml，對照組為(1182±815)ml；試驗(yàn)組平均住院時(shí)間為(7±3.5)d，對照組為(5.5±1.9)d，兩組無顯著性差異(t=2.27543,P=0.022)。試驗(yàn)組有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組相比無顯著性差異(χ2=3.276,P＞0.05)。見表6。

表6 配對的40對病例并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

3 討論

腰椎疾病是老年人中比較常見的一種疾病。對于年齡大于65歲的老人，腰椎疾病成為最常見的手術(shù)原因[6]。為了減輕疼痛及神經(jīng)壓迫癥狀，通常選用PLIF。已經(jīng)有一些學(xué)者對年齡對腰椎管狹窄手術(shù)的影響進(jìn)行了研究。他們認(rèn)為，高齡患者在腰椎管狹窄手術(shù)中具有較高的病死率[7]。他們研究后認(rèn)為，年齡越高，PLIF后并發(fā)癥發(fā)生率越高。然而，也有學(xué)者研究后認(rèn)為，PLIF術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后康復(fù)與年齡沒有關(guān)系[8-9]。因此，年齡因素對PLIF的影響尚有爭議。

本研究顯示，高齡患者的并存疾病比較年輕患者要多(P＜0.001)。一些研究曾顯示，并存疾病與PLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率存在關(guān)聯(lián)[10]。本研究中，試驗(yàn)組ASA評分顯著高于對照組(P＜0.001)。Ragab等認(rèn)為，ASA評分的高低并不能很好地預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否[11]。本研究也顯示，ASA評分的高低與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)。本研究中大多數(shù)病例的ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級，只有3例患者ASA評分達(dá)到了Ⅳ級，沒有患者到Ⅴ級。因此，本研究結(jié)果并不適合ASA評分在Ⅳ級和Ⅴ級的患者。

本研究并沒有發(fā)現(xiàn)高齡的患者在接受手術(shù)后有更多的并發(fā)癥、出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間。但是高齡患者的住院時(shí)間要更長。因此，我們不推薦對因?yàn)閾?dān)心患者年齡過高會產(chǎn)生更多并發(fā)癥及出血等而不選擇合適的PLIF。年齡對PLIF患者長期的影響尚需進(jìn)一步的研究。

[1]付子揚(yáng).手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[2]任永安.老年脊髓型頸椎病手術(shù)療效和影響因素的研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué),2010.

[3]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al.Pathomechanism of myelopathy and surgical results of laminoplasty in elderly patients with cervical spondylosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(19)：2209-2214.

[4]張亮.脊髓型頸椎病前路手術(shù)療效及相關(guān)影響因素分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué),2008

[5]Golubovi? V,Golubovi? S.ASA score as prognostic criterion for incidence of postoperative complications after transhiatal esophagectomy[J].CollAntropol,2002,26(Suppl)：149-153.

[6]高劍峰.手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效及其相關(guān)影響因素的分析[D].蘇州：蘇州大學(xué),2007.

[7]Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient satisfaction after laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1995,20(10)：1155-1160.

[8]Quigley MR,Kortyna R,Goodwin C,et al.Lumbar surgery in the elderly[J].Neurosurgery,1992,30(5)：672-674.

[9]McLaughlin MA,Orosz GM,Magaziner J,et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J].J Gen Intern Med,2006,21(3)：219-225.

[10]Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,et al.Seven-to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1996,21(1)：92-98.

[11]Ragab AA,Fye MA,Bohlman HH.Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(4)：348-353.