張 楠，周振理，徐 斌，羅連城，殷 銘，李 偉，姬志偉，楊 強(qiáng)，陳鄢津，王光霞

論著

5923例急性腸梗阻的病因?qū)W變遷及中西醫(yī)結(jié)合診治

張 楠，周振理，徐 斌，羅連城，殷 銘，李 偉，姬志偉，楊 強(qiáng)，陳鄢津，王光霞

目的：探討急性腸梗阻的病因?qū)W變遷及診治。方法：回顧性分析5923例急性腸梗阻病例的診治經(jīng)過。結(jié)果：粘連性腸梗阻始終占據(jù)病因第一位，腫瘤性腸梗阻比例明顯增加，嵌頓疝比例增加。腸梗阻患者平均年齡增長，手術(shù)率、治療有效率提高，中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)成功率降低。結(jié)論：腹腔粘連是引起腸梗阻的首要原因；復(fù)雜性腸梗阻數(shù)量增加，腸梗阻診斷、治療方法不斷改進(jìn)，提高了療效，改善了預(yù)后。

腸梗阻；病因；診治

1 資料與方法

1.1 一般資料 第一階段總結(jié)為1965年—1978年共2419例急性腸梗阻[1]，其中粘連性腸梗阻共1409例，占58.3%，腸扭轉(zhuǎn)168例，占7%，腸道蛔蟲病引起梗阻124例，占5.1%。其他病因包括腸套疊（72例，3%）、疝（71例，2.9%）、腫瘤（67例，2.8%）、腸結(jié)核（66例，2.7%）等。第二階段總結(jié)為1979年—2000年共1484例[2]，其中粘連性腸梗阻共767例，占51.7%，腫瘤443例，占29.85%，疝96例，占6.46%。其他病因還包括腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、功能性腸梗阻等。第三階段總結(jié)為2001年—2008年，共2020例急性腸梗阻[3]，其中粘連性腸梗阻共970例，占48%，腫瘤646例，占32%，嵌頓疝149例，占7.4%。其他病因還包括腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、放射性腸炎、腸結(jié)石、子宮內(nèi)膜易位癥、腸結(jié)核、炎性腸病等。如以腸粘連作為機(jī)械性腸梗阻的代表病因，腫瘤作為梗阻性質(zhì)良惡性的代表病因，嵌頓疝作為先天性缺欠的病因，則3組病例的梗阻病因可看出明顯的不同，詳見表1。

表1 3組病人三類代表病因的分析

從表1可以看出，從第一階段以后，腸粘連的比例有所下降，從58.3%減少到48%，腫瘤比例則顯著上升，從第一階段的2.8%，猛增到第二階段的29.85%，第三階段又有明顯增加，達(dá)到32%，嵌頓疝也有一定的增加，但幅度較小。

1.2 治療方法 治療原則為解除梗阻，并糾正腸梗阻引起的全身病理生理改變[4]。

1.2.1 非手術(shù)治療。

1.2.1.1 基礎(chǔ)療法 包括有效的胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治感染和毒血癥。對(duì)于病史較長的病人還應(yīng)該注意營養(yǎng)治療。

⑴胃腸減壓減輕腹脹，降低腸道壓力。一般采用單腔胃管，但對(duì)于低位腸梗阻，自2005年以來采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管先端帶有氣囊，可借助于腸蠕動(dòng)到達(dá)梗阻部位，減壓效果更佳。

⑵糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是極為重要的基礎(chǔ)治療措施，尤其是復(fù)雜性腸梗阻（complicated intestinal obstruction，CIO）患者。由于發(fā)病時(shí)間長，程度重，大量液體潴留在第三間隙，導(dǎo)致有效血容量不足，進(jìn)而發(fā)生休克。所以應(yīng)盡快輸入血漿、白蛋白和全血，以補(bǔ)充血容量和補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的含有蛋白的液體。

⑶防治感染和毒血癥。腸梗阻后，由于腸壁循環(huán)障礙，腸黏膜屏障功能損傷而導(dǎo)致腸道菌毒移位。因腹脹而致膈肌升高對(duì)肺部氣體交換和分泌物的排出有影響，容易發(fā)生肺感染。對(duì)于病程較長的復(fù)雜性腸梗阻，應(yīng)合理使用抗生素。

1.2.1.2 中藥治療 經(jīng)過近半個(gè)世紀(jì)的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)以大承氣湯為核心的一組方劑，已成為中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的重要手段。由大承氣湯衍生出的3個(gè)常用類方[5]，分別適用于不同情況的腸梗阻。

⑴腸粘連松解湯[6]。本方以理氣藥為主，兼顧活血化瘀，通里消脹，適用于輕型粘連性或不全性腸梗阻。

⑵復(fù)方大承氣湯[6]。本方主要作用為瀉熱通下，行氣祛瘀。為天津市南開醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)方，用于腹脹重，腹痛嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻，以期迅速攻下成功。此方流傳較廣，均認(rèn)為是合理的下法方劑。

⑶甘遂通結(jié)湯[6]。本方主要作用是行氣祛瘀，逐水通下，適用于腸腔積液較多的急性腸梗阻，而且周身情況較好者。

經(jīng)有效的胃腸減壓后，將中藥水煎200 mL，分2次胃管或腸梗阻導(dǎo)管注入，閉管2 h。配合液體石蠟胃注、針刺足三里穴，肥皂水洗腸等。通過上述方法，可使90%以上患者病情得到緩解，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的病例，可以將急癥手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)，同時(shí)為進(jìn)一步明確診斷和治療創(chuàng)造了條件。

1.2.2 手術(shù)治療 對(duì)于腸粘連，常用的手術(shù)方式有粘連松解、部分腸切除吻合、腸捷徑術(shù)等，復(fù)雜性腸梗阻行小腸排列術(shù)。對(duì)于腫瘤患者，常用術(shù)式有腫瘤根治術(shù)、腫瘤姑息切除術(shù)、腸造瘺術(shù)、腸捷徑術(shù)等。疝常用術(shù)式為疝修補(bǔ)術(shù)，如有腸壞死加做部分腸切除吻合術(shù)。

1.2.3 術(shù)后恢復(fù) CIO患者由于腸膨脹時(shí)間較長或近期手術(shù)打擊（有時(shí)近期接受2次手術(shù)治療），通常合并營養(yǎng)、免疫和腸功能障礙（intestinal dysfunction,ID）。值得注意的是，上述病生理改變不會(huì)因?yàn)楣Ｗ璧慕獬R上消失，在手術(shù)后繼續(xù)影響局部和全身，成為術(shù)后MODS發(fā)生或加重的主要因素。因此為促進(jìn)患者早日康復(fù)，應(yīng)結(jié)合病人情況給予有效的術(shù)后治療。

1.2.3.1 術(shù)后營養(yǎng)支持 CIO患者術(shù)前多合并有嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙，主要是長期經(jīng)口進(jìn)食量不足、腸道吸收功能性減低、機(jī)體消耗增加和腸外營養(yǎng)支持不利等原因造成。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。包括TPN和EN，為了盡快改善腸屏障功能，應(yīng)該盡早開始EN。

1.2.3.2 中藥治療 腸梗阻術(shù)后主要問題已不再是梗阻，而是全身的治療，因此中醫(yī)辨證不同于術(shù)前的里實(shí)熱證，而是以虛證為主，治療使用健脾法比通里攻下法更符合中醫(yī)辨證論治原則。

⑴四君子湯[6]。本方主要作用為益氣健脾，常用于術(shù)后脾胃虛弱者。

⑵補(bǔ)中益氣湯[6]。本方主要作用為益氣升陽，調(diào)補(bǔ)脾胃，常用于術(shù)后元?dú)馓潛p、中氣不足，脾胃虛弱者。

術(shù)后首先采用復(fù)方大承氣湯200 mL口服或胃注，一旦恢復(fù)排氣排便，則給予健脾方劑，隨證加減，盡快改善全身狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

各階段腸梗阻治療效果詳見表2。第3組治療率，好轉(zhuǎn)率高于第1組和第2組。中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療效詳見表3。第3組（即第3階段）患者非手術(shù)成功率降低。

表2 各階段腸梗阻治療效果

表3 各階段中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療效

3 討論

3.1 腸梗阻病因的演變 腸粘連始終占據(jù)發(fā)病原因第一位，復(fù)雜性腸梗阻數(shù)量增加。引起腸粘連的原因包括腹部手術(shù)、腹腔炎癥、損傷、出血、腹部放射和腹腔內(nèi)化療等。對(duì)于有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者，2/3由腸粘連引起；2次以上腹部手術(shù)者，腸粘連約占腸梗阻的90%。證明腹腔粘連與外科手術(shù)有直接關(guān)系。近年來，由于各種致病因素的變遷與腹腔治療性干預(yù)（如手術(shù)、化療、放療、溫?zé)峁嘧ⅲ┑膽?yīng)用，腸粘連的病理損害有更加復(fù)雜與嚴(yán)重的趨勢(shì)。這一特點(diǎn)需要引起外科工作者的重視。周振理等[7]將此類腸梗阻界定為“復(fù)雜性腸梗阻”。由于病情的復(fù)雜，導(dǎo)致傳統(tǒng)“通里攻下法”的療效有所降低，為了解決這一難題，周振理等發(fā)展了新的導(dǎo)管治療及改進(jìn)了手術(shù)方式，對(duì)復(fù)雜性腸梗阻進(jìn)行三階段治療，取得滿意療效，這也是中西醫(yī)結(jié)合適應(yīng)新形勢(shì)的新發(fā)展。

腫瘤引起腸梗阻比例在增加。第一階段腫瘤比例較低，只占全部病例的2.8%，第二階段后腫瘤比例明顯升高，到第三階段達(dá)到總病例的32%。以上結(jié)果表明,腫瘤已逐漸成為導(dǎo)致腸梗阻的主要病因;隨著年齡增長,腫瘤性腸梗阻的發(fā)病率逐漸升高。分析上述變化的原因，隨著近年來不斷提高的生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的變化,工業(yè)化導(dǎo)致的環(huán)境污染的加重，以及人均壽命的延長,是導(dǎo)致腫瘤發(fā)病明顯增多的主要原因。

疝引起腸梗阻比例也在提高。自上世紀(jì)80年代以來，由于醫(yī)療水平的提高，許多外科患者能夠得以手術(shù)治療，甚至接受2次以上的手術(shù)。伴隨手術(shù)增加導(dǎo)致腹腔內(nèi)疝、切口疝、造口旁疝等疾病的發(fā)病率增加。由于人口老齡化的趨勢(shì)，老年患者合并慢性肺病、便秘、前列腺疾病等導(dǎo)致的腹壓增加，是造成疝增加的主要原因。

腸梗阻的病譜發(fā)生改變。上世紀(jì)六七十年代，腔內(nèi)型腸梗阻（飲食性、腸道蛔蟲等）的比例較高，腫瘤引起的腸梗阻較少，這一階段中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)成功率高，超過80%。近年來，隨著腸梗阻病譜的變化，腫瘤（腸壁型）患者增加，腔外型腸梗阻（粘連）增加，且腹腔粘連病理損害有逐漸復(fù)雜與嚴(yán)重的趨勢(shì)，導(dǎo)致治療越來越困難。從表3可看出，三階段統(tǒng)計(jì)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)率無明顯差異，但成功率有所下降，與病譜變化有直接關(guān)系。

3.2 腸梗阻診斷方法的改進(jìn) 除根據(jù)癥狀、體征判斷外，腹平片是診斷腸梗阻的傳統(tǒng)的影像學(xué)方法，簡單易行。缺點(diǎn)是準(zhǔn)確性差,文獻(xiàn)報(bào)道平片檢查僅能診斷出小腸梗阻的46%～80%,其對(duì)梗阻的病因以及是否存在絞窄更是難以作出正確判斷。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，相關(guān)檢查方法的出現(xiàn)，為腸梗阻的診斷提供了更多的選擇。B超：⑴確定梗阻的部位梗阻近遠(yuǎn)段腸管運(yùn)動(dòng)情況，梗阻段腸腔的直徑及腸腔液體流動(dòng)情況。⑵基本可以確定梗阻的病因。⑶B超可探測(cè)腹腔內(nèi)有無滲液，如有滲液可在B超導(dǎo)向下進(jìn)行穿刺抽液，分辨液滲液的性質(zhì)，為療法的選擇提供可靠的依據(jù)。⑷在采用非手術(shù)療法時(shí)可觀察攻下后腸管的運(yùn)動(dòng)情況，如腸蠕動(dòng)在攻下前后的運(yùn)動(dòng)頻率和節(jié)律。CT：能顯示腹平片所無法顯示的腸腔外、腸壁、腸系膜及腹腔內(nèi)間隙等情況,因此在判斷梗阻病因、部位和判斷有無絞窄等方面具有顯著的優(yōu)越性,隨著螺旋CT的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用,螺旋CT目前已成為診斷小腸梗阻的首選檢查方法[8]。選擇腸梗阻導(dǎo)管治療的患者，經(jīng)過充分減壓后，可通過導(dǎo)管擇期進(jìn)行消化道造影。向后氣囊注入空氣，使其膨脹至與腸管內(nèi)徑相仿時(shí)，經(jīng)減壓口注入76%泛影葡胺。由于后氣囊膨脹，阻止造影劑的回流，致使造影劑只能向腸管遠(yuǎn)端運(yùn)行。而且造影劑此時(shí)被稀釋較少，濃度較高，能夠比較輕清晰的對(duì)腸管的形態(tài)、蠕動(dòng)及腸腔的變化情況進(jìn)行觀察，對(duì)梗阻的部位、程度、性質(zhì)可以有較清晰的認(rèn)識(shí)，尤其是低位小腸梗阻效果更為明顯。

3.3 腸梗阻的治療 腸梗阻可采取手術(shù)及非手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者病因病理和全身情況而定,緩解癥狀和去除梗阻原因是治療的主要目的。對(duì)于常規(guī)治療困難的復(fù)雜性腸梗阻患者，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合三階段治療方案，即腸梗阻導(dǎo)管減壓、小腸排列手術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)的治療，有效率可達(dá)到97%，是中西醫(yī)結(jié)合治療危重疾病的又一重大改進(jìn)。

[1]鄭顯理.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腸梗阻2419例臨床分析報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，1978,9（3）：107-110.

[2]何清宇，周振理，王光霞，等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腸梗阻（附1484例臨床報(bào)告），第七屆全國中西醫(yī)結(jié)合普通外科臨床及基礎(chǔ)研究學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[M].2001:62-64.

[3]呂兵兵，徐斌，周振理.2020例腸梗阻病因及治療分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010,16（6）：638-640.

[4]Peter F.Lawrence.Essentials of General Surgery[M].5th Edition. Baltimore Lippincott Williams&Wilkins,a Wolters Kluwer busi?ness,2013:278.

[5]吳咸中.承氣湯類方現(xiàn)代研究與應(yīng)用 [M].人民衛(wèi)生出版社，2011：290.

[6]吳咸中.中西醫(yī)結(jié)合急腹癥方藥詮釋[M].天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:570-571.

[7]周振理，殷銘，李偉，等.復(fù)雜性腸梗阻的治療難題和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（3）：151-153.

[8]顧海燕,馮琦,成芳,等.多層螺旋CT對(duì)小腸梗阻病因的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(2):132-135.

（收稿：2013-08-10 修回：2013-10-26）

（責(zé)任編輯 吳咸中）

Etiology Changes and Diagnosis and Treatment of Integration of Traditional Chinese Traditional and Western Medicine for 5923 Cases of Acute Intestinal Obstruction

ZHANG Nan,ZHOU Zhen-li,XU Bin, et al. Digestive surgery of Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective: To study the etiology changes,diagnosis and treatment of acute intestinal obstruc?tion.MethodsThe diagnosis and treatment of 5923 cases of acute intestinal obstruction was retrospective an?alyzed.ResultsThe proportion of adhesive intestinal obstruction is in the first place.The proportion of tumor intestinal obstruction increased obviously.The proportion of strangulated hernia increased.The average age in?creased.The operability and treatment efficiency increased.The success rate of nonoperative combination of Chi?nese Traditional and Western Medicine decreased.ConclusionPeritoneal adhesion was the first cause for in?testinal obstruction.The number of complex intestinal obstruction increased.Owing to the improvement of diagno?sis and treatment for intestinal obstruction,the treatment efficiency and prognosis of the disease improved as well.

Ileus;etiology;diagnosis and treatment在急腹癥諸多病種中，腸梗阻仍然是發(fā)病率較高，治療難度較大的病種。近年來，隨著新技術(shù)的不斷推出，腸梗阻的診治水平也不斷提高。從1965年至今，天津市南開醫(yī)院共進(jìn)行過3階段大規(guī)模的腸梗阻病例總結(jié)，總病例數(shù)達(dá)到5923例，治療方法也在不斷推陳出新。回顧和總結(jié)腸梗阻的病因?qū)W變遷及診治技術(shù)的改變，對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻的水平大有裨益。

R656.7

A

1007-6948(2013)06-0615-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.06.001

國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？疲ㄆ⑽覆】疲╉?xiàng)目（02H1X1L206K205）

天津市南開醫(yī)院消化外科（天津 300100）

周振理，E-mail：zzltj@hotmail.com