康劍霞，吳建國(guó)

內(nèi)鏡治療結(jié)直腸類癌43例

康劍霞1，吳建國(guó)2

目的:探討內(nèi)鏡下結(jié)直腸類癌診斷和治療的安全性和有效性。方法:對(duì)黏膜隆起性病變、瘤體直徑小于1.5 cm、超聲內(nèi)鏡檢查無(wú)肌層浸潤(rùn)，超聲或CT檢查無(wú)轉(zhuǎn)移，疑似結(jié)直腸類癌的43例患者，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。結(jié)果:43例患者中術(shù)后3 d出血2例,遲發(fā)性出血1例,均經(jīng)內(nèi)鏡及藥物治療痊愈；術(shù)后平均隨訪2.5年，無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論:結(jié)腸鏡是結(jié)直腸類癌檢查的重要手段，超聲內(nèi)鏡是重要的輔助檢查；對(duì)于直徑小于1.5 cm、無(wú)轉(zhuǎn)移、未侵及肌層的結(jié)直腸類癌，行內(nèi)鏡下切除是一種簡(jiǎn)單、安全有效的方法,術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

結(jié)直腸類癌；診斷；內(nèi)鏡下切除

類癌是一種起源于Lieberkuhn隱窩顆粒細(xì)胞的低度惡性腫瘤。初起時(shí)屬良性，后期則變?yōu)閻盒圆⒖砂l(fā)生轉(zhuǎn)移，但又不同于腺癌，故為類癌。胃腸道類癌好發(fā)部位多在闌尾，其他部位依次為小腸、直腸、十二指腸、胃、結(jié)腸和食道。本病早期診斷困難，隨著結(jié)腸鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,可以早期發(fā)現(xiàn)直腸類癌,目前已將不斷成熟的內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸類癌的治療[1]。本文對(duì)2008年5月—2011年5月天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡治療中心收治的43例疑似結(jié)直腸類癌患者資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討內(nèi)鏡下早期診斷及治醫(yī)療結(jié)直腸類癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組43例，男27例，女16例；年齡20～78歲，平均58歲。臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹部不適、便血等，均無(wú)類癌綜合征臨床表現(xiàn)。病程2周～5年，平均約16個(gè)月。

1.2 治療方法 鏡下疑似結(jié)直腸類癌標(biāo)準(zhǔn)：⑴內(nèi)鏡下表現(xiàn)黏膜下腫物,可見(jiàn)局部腸壁黏膜隆起，表面光滑，色微黃，用活檢鉗觸及局部較硬，可活動(dòng)但活動(dòng)度小。直徑大于1.0 cm的頂端可發(fā)生凹陷或糜爛。⑵超聲內(nèi)鏡檢查顯示病變位于黏膜層呈略低回聲團(tuán)、低回聲團(tuán)，回聲較均勻，與固有肌層分界較清晰，黏膜下層存在。結(jié)腸鏡治療指征：⑴直徑在1.5 cm以下。⑵術(shù)前超聲或CT檢查無(wú)轉(zhuǎn)移。⑶患者無(wú)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥。首先經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)直腸時(shí)充分使結(jié)直腸腸壁擴(kuò)張展平，緩慢進(jìn)鏡沿腸壁環(huán)行檢查，可見(jiàn)局部腸壁黏膜隆起，表面光滑，色微黃，用活檢鉗觸及局部較硬，可活動(dòng)。超聲探頭檢查可見(jiàn)黏膜下腫物，呈低回聲腫塊，其浸潤(rùn)深度均位于黏膜下與肌層之間。

結(jié)直腸類癌內(nèi)鏡下完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無(wú)類癌組織，各邊緣0.2 cm以上無(wú)類癌組織[2]。行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)20例。于病灶邊緣黏膜下層1點(diǎn)或多點(diǎn)注射1∶10 000去甲腎上腺素與氯化鈉混合液2～4 mL，使病變及其周圍組織隆起(抬舉征陽(yáng)性),應(yīng)用圈套器將病變及其周圍少量正常黏膜套入,行高頻電切除。鈦鋏止血。行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)23例。以針形切開(kāi)刀沿腫物邊緣環(huán)形切開(kāi)黏膜層，沿腫物基底部注射1∶10 000去甲腎上腺素與氯化鈉混合液2～4 mL，使病變及其周圍組織隆起(抬舉征陽(yáng)性)，腫物隆起后用海博刀或圈套器完成病變及周邊組織包括黏膜下層組織的完整高頻電切除，鈦鋏止血。（圖1圖2分別為操作中及手術(shù)后創(chuàng)面情況）。

圖1 ESD手術(shù)操作中

圖2 ESD手術(shù)后創(chuàng)面

2 結(jié)果

43例中病灶分布于直腸39例,乙狀結(jié)腸2例,降結(jié)腸1例,回盲部1例。腫物直徑0.3～1.5 cm。內(nèi)鏡下表現(xiàn)，直徑小于1.0 cm以典型的黏膜下腫物為主,可見(jiàn)局部腸壁黏膜隆起，表面光滑，色微黃，用活檢鉗觸及局部較硬，可活動(dòng)，但活動(dòng)度小。直徑大于1.0 cm頂端發(fā)生凹陷或糜爛。43例結(jié)直腸黏膜下腫物均源于結(jié)直腸黏膜下層與肌層之間，病灶大小約0.3～1.5 cm。經(jīng)病理檢查證實(shí)為類癌。（圖3為切除腫物病理所見(jiàn)）。

術(shù)后3 d內(nèi)出血2例，術(shù)后7 d內(nèi)出血1例，均經(jīng)內(nèi)鏡下鈦鋏止血。未出現(xiàn)腹腔出血、腸穿孔。分別于術(shù)后6個(gè)月～4年復(fù)查結(jié)腸鏡，顯示結(jié)腸黏膜光滑，愈合良好。無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

類癌又稱嗜銀細(xì)胞癌，原發(fā)于黏膜腺體基底部的嗜鉻細(xì)胞，在黏膜下層生長(zhǎng)，表現(xiàn)為黏膜下腫物。經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查，充分使結(jié)直腸腸壁擴(kuò)張展平，緩慢進(jìn)鏡沿腸壁環(huán)行檢查，可見(jiàn)局部腸壁黏膜隆起，表面光滑，色微黃，用活檢鉗觸及局部較硬，可活動(dòng)但活動(dòng)度較小。結(jié)直腸類癌的內(nèi)鏡超聲檢查在結(jié)直腸類癌的診斷中具有重要的臨床意義[3]，超聲探頭檢查可見(jiàn)黏膜下腫物，呈低回聲腫塊，其浸潤(rùn)深度均位于黏膜下與肌層之間，可對(duì)類癌作出較準(zhǔn)確的診斷。類癌是一種低度惡性腫瘤，多呈局限性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，較少轉(zhuǎn)移。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們對(duì)類癌直徑在1.0～1.5 cm、經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查顯示病變與固有肌層間分界清晰，術(shù)中內(nèi)鏡下抬舉征陽(yáng)性，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，內(nèi)鏡下完整切除。全瘤切除后病理檢查，切除標(biāo)本邊緣及基底均無(wú)腫瘤累及。鑒于類癌有復(fù)發(fā)性，故術(shù)后應(yīng)定期隨訪。本組6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡，顯示結(jié)腸黏膜光滑，愈合良好。術(shù)后隨訪6個(gè)月～4年，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

目前認(rèn)為，要符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)才能選用內(nèi)鏡下治療：腫瘤直徑小于1.0 cm，腫瘤不侵犯肌層，腫瘤表面無(wú)潰瘍或凹陷[4]。本組對(duì)于一些類癌直徑1.0～1.5 cm患者，在超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下治療，2例出現(xiàn)術(shù)后出血，考慮出血原因與手術(shù)切除范圍較大有關(guān)，在內(nèi)鏡下治療均好轉(zhuǎn)，無(wú)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。故直徑1.0～1.5 cm的結(jié)直腸類癌，內(nèi)鏡治療是安全的。術(shù)前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡檢查，可確診周圍血管和肌層有無(wú)浸潤(rùn)，避免了盲目實(shí)施不必要的外科手術(shù)[5]。隨著檢查治療設(shè)備完善及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，對(duì)結(jié)直腸類癌的早期診斷及治療水平均有提高，對(duì)直徑小于1.5 cm，無(wú)轉(zhuǎn)移，未侵及肌層的類癌，予內(nèi)鏡下電切治療，療效良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

[1]周平紅,姚禮慶,鐘蕓詩(shī),等.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷和內(nèi)鏡黏膜下切除[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（3）:175-178.

[2]周平紅，姚禮慶，秦新裕．直腸類癌的內(nèi)鏡診斷和治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，12（5）：756-757．

[3]范惠珍，李萍，姚禮慶，等．直腸類癌的內(nèi)鏡診斷和治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1998，4(5)：7-8.

[4]kiyonodK，Tcmoe K，shigeruY，eta1．Indications of endoscopic pol?ypectomy for rectal carcinoid tumors and clinicaI usefulness ofen?doscopic uitrnsonogaphy[J].Dis Colon Rectum，2005，48（2）：285-291．

[5]韓建勇,趙繼先,康金旺,等.直腸癌內(nèi)鏡下診斷及治療51例[J].世界華人消化雜志,2009,11(9):950-953.

（收稿：2013-03-06 修回：2013-08-10）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R735.3+5

A

1007-6948(2013)05-0555-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.023

1.天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院普外科（天津 301800）

2.天津市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心（天津 300121）