(重慶三峽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404100)

重度子癇前期具有發(fā)病隱匿、母體并發(fā)癥后遺癥嚴(yán)重、圍產(chǎn)兒結(jié)局不良等特點(diǎn)，早發(fā)型者治療主要是解痙、控制血壓等期待療法。抗凝治療有效，但目前尚缺乏更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，筆者在傳統(tǒng)期待療法的基礎(chǔ)上，加用低分子肝素、丹參，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討其治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2011年12月在我院產(chǎn)科就診的早發(fā)型重度子癇前期患者75例，均符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有明確的肝素過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者，有出血或出血傾向，多臟器損傷，多胎，胎兒窘迫和已臨產(chǎn)需終止妊娠者以及病歷資料不全、治療不足7 d者。將所有患者隨機(jī)分為A，B，C，D 4組。A組18例，B組20例，C組19例，D組18例?；颊吣挲g17～43歲，平均(35.3±7.7)歲;平均孕齡(30.79±1.64)周;平均孕次(2.44±0.38)次，平均產(chǎn)次(0.68±0.15)次。各組患者年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者入院后全面評(píng)估病情，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，每2～3 d重新全面評(píng)估病情。A組用硫酸鎂解痙，其他促胎肺成熟、降壓、鎮(zhèn)靜等治療均按常規(guī)合理處理;B組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上，加用低分子肝素鈉注射液(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 000 U ∶0.5 mL，批號(hào) 20090725)5 000 U 皮下注射，每日 1次;C組在常規(guī)處理基礎(chǔ)上加用丹參注射液(江蘇康寶制藥有限公司，規(guī)格10 mL/支，批號(hào)20090804)20 mL溶于葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注，每日1次;D組按B組和C組方法，聯(lián)用低分子肝素鈉和丹參注射液。治療期間若出現(xiàn)出血傾向要及時(shí)停用。若出現(xiàn)血壓控制不滿意、持續(xù)性重度頭痛或上腹痛、子癇、多臟器損傷、胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)、胎盤(pán)功能下降、羊水過(guò)少、胎兒窘迫、臨產(chǎn)的情況，及患方要求終止妊娠者，需及時(shí)終止妊娠。治療前后檢測(cè)患者的D－二聚體、24 h尿蛋白、尿酸及天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。B組、D組治療后D－二聚體降低，治療前后比較差異有顯著意義(P＜0.05)，而A組、C組略有降低但差異不顯著(P＞0.05);24 h尿蛋白4組治療前后均無(wú)明顯升高或降低(P＞0.05);A組、C組治療后尿酸有所上升，差異有顯著意義(P＜0.05)，B 組、D 組比較差異不顯著(P＞0.05);A 組 AST治療后升高(P＜0.05)，B組、C組、D組治療前后變化不大(P＞0.05)。

表1 4組檢測(cè)指標(biāo)治療前后情況對(duì)比

3 討論

子癇前期的病理生理基礎(chǔ)是全身小血管痙攣，造成血管腔狹窄，周?chē)枇υ龃螅軆?nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，血液濃縮及血液高凝狀態(tài)，引起重要臟器灌流量減少，發(fā)生病理組織學(xué)變化，繼而功能下降。子癇前期有效的治療手段是終止妊娠，34周以后可直接終止妊娠，34周以前的早發(fā)型因母兒利益不能兼顧而成為產(chǎn)科醫(yī)師處理的難點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究表明，抗凝治療能明顯改善圍生兒結(jié)局，減少母體并發(fā)癥。

低分子肝素是普通肝素通過(guò)酶或?qū)游霎a(chǎn)生的小分子片段產(chǎn)物，主要作用于活化的X因子，影響凝血酶原向凝血酶轉(zhuǎn)化[2－3]，理論上對(duì)內(nèi)外源性凝血途徑均有影響，與肝素比較，其出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)明顯減少，對(duì)控制血壓無(wú)損害，不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒無(wú)致出血或致畸的影響[4－5]。丹參具有活血化瘀、養(yǎng)血安神的功效，通過(guò)作用于多種凝血因子起到抗凝、促纖溶，降低血小板粘附及聚集的功能，且有清除氧自由基和降低內(nèi)皮素的作用，阻斷和減輕微循環(huán)障礙的程度。丹參還具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)纖維蛋白溶解而起到抗血栓形成的作用，改善微循環(huán)，使微循環(huán)血液流速加快，使外圍微循環(huán)障礙現(xiàn)象明顯減輕[6－9]。

血管內(nèi)皮受損可導(dǎo)致組織因子暴露，主要引起外源性凝血途徑的激活，血漿中D－二聚體含量增高提示機(jī)體纖溶活性增高。本研究發(fā)現(xiàn)，與A組、C組比較，其他兩組D－二聚體水平均較治療前降低，考慮可能與低分子肝素抗凝效應(yīng)使缺血缺氧導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷、凝血－纖溶失衡得到部分緩解有關(guān)。24 h尿蛋白定量是反應(yīng)血管痙攣狀態(tài)最常用的指標(biāo)，本研究顯示，4組治療7d尿蛋白定量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療前后病情進(jìn)展不明顯，考慮每組均應(yīng)用硫酸鎂解痙并達(dá)到和維持治療濃度有關(guān)，故解痙治療有效。血尿酸水平升高與內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)，本研究顯示，A、C組血尿酸水平治療后還有上升，B組、D組則沒(méi)有類(lèi)似情況，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)能力在傳統(tǒng)治療下仍面臨繼續(xù)進(jìn)一步受損，而在應(yīng)用抗凝治療后能得到一定程度保護(hù)[10]，這可能與低分子肝素抑制體循環(huán)高凝狀態(tài)，使腎組織供血供氧得到改善、保證有關(guān)。正常妊娠晚期和輕度子癇前期時(shí)，血清AST無(wú)改變，但重度子癇前期時(shí)會(huì)急劇增高[11]，系由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加重組織缺氧，進(jìn)而引起肝細(xì)胞破壞，釋放肝酶所致[12]。B組、C組、D組治療前后轉(zhuǎn)氨酶升高不明顯，A組有所升高，可能同樣與低分子肝素、丹參有抗凝、增加組織血供氧供功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素對(duì)保護(hù)血管內(nèi)皮、肝腎功能有效，兩者聯(lián)用可能更佳，但因病例數(shù)有限，還需進(jìn)一步研究。

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