趙艷潔

[摘要]軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染。其中革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種。本文通過(guò)對(duì)1例該病患者的藥物治療過(guò)程，探討其治療方案，軍團(tuán)菌應(yīng)遵循敏感、足量、足程的抗菌藥物治療原則。軍團(tuán)菌被認(rèn)為是機(jī)會(huì)性致病菌。在診斷不明原因呼吸道感染發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)該考慮軍團(tuán)菌病的可能，尤其排除其他疾病時(shí)應(yīng)高度重視軍團(tuán)菌病，以便合理選擇抗生素。

[關(guān)鍵詞]軍團(tuán)菌；診斷；抗感染藥物；莫西沙星

[中圖分類號(hào)]R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0143-02

軍團(tuán)菌病由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染，臨床有兩種類型，為肺炎型、流感樣型，軍團(tuán)菌肺炎進(jìn)展嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，因此早期診斷及選用合適的抗菌藥物治療，可降低病死率。本文筆者就1例軍團(tuán)菌肺炎患者診治過(guò)程進(jìn)行分析如下：

1臨床資料

患者于某，年輕女性，于2012年8月18日以“發(fā)熱4d，咳嗽、咳痰1d”入院?；颊?d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0～40.0℃，全天體溫均高，發(fā)熱前無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，1d前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)氣短，就診于醫(yī)大二院，行肺部CT檢查提示雙肺多發(fā)炎癥，靜滴阿奇霉素后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，故來(lái)診。

既往有甲狀腺功能亢進(jìn)史，病史1年，目前丙硫氧嘧啶片50mg口服，日2次；青霉素及頭孢類藥物皮試陽(yáng)性。入科查體：體溫39.8℃，脈搏110/min，呼吸20/min，血壓100/60mmHg；急性病容，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：肺部CT雙肺多發(fā)炎癥改變；血常規(guī)白細(xì)胞9.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為78%，血紅蛋白121g/L，血小板197×109/L。

患者入院后查血?dú)夥治觯簆H7.479；PCO230.3mmHg；PO240.1mmHg。提示患者現(xiàn)在處于低氧狀態(tài)，給予吸氧改善。因患者在院外曾靜脈滴注阿奇霉素，但癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)治醫(yī)生給予了厄他培南抗感染，患者高熱加用血必凈清熱解毒抗感染，清除細(xì)胞內(nèi)毒素；咳嗽、咳痰給予鹽酸氨溴索粉針和羧甲司坦片化痰，經(jīng)過(guò)3d的治療，患者仍然高熱不退，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，血清結(jié)核桿菌抗體陰性；結(jié)核菌涂片檢查陰性；肺炎支原體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陰性；沙眼衣原體肺炎血清學(xué)陰性；呼吸道合胞病毒（RSV）抗體IgM陰性；腺病毒（ADV）抗體IgM陰性；巨細(xì)胞病毒（CMV）抗體IgM陰性；柯薩奇病毒抗體IgM陰性；EB病毒抗體IgM陰性；只有噬肺軍團(tuán)菌抗體陽(yáng)性；C-反應(yīng)蛋白170mg/L。因肺部多發(fā)占位性病變，考慮非典型致病菌感染，同時(shí)不排除非感染性因素所致肺炎，完善ANCA檢查及相關(guān)檢查，ANCA結(jié)果為陰性?；颊吣壳八玫目垢腥舅幬餅槎蛩嗄?，系一種新型碳青霉烯類抗生素，具有抗菌譜廣，應(yīng)用已超過(guò)3d，但患者的體溫仍不下降，C-反應(yīng)蛋白一直很高，說(shuō)明該藥不理想。患者軍團(tuán)抗體陽(yáng)性，考慮可能為非典型致病菌感染，改選為呼吸氟喹諾酮類的莫西沙星，其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌等均具有良好的抗菌活性；腎功能損害和輕度肝功能不全的患者無(wú)需調(diào)整劑量；喹諾酮類藥物在細(xì)胞內(nèi)的有效濃度高[1-2]。經(jīng)過(guò)3d用藥，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，C-反應(yīng)蛋白下降為89.5mg/L，提示當(dāng)前治療有效，繼續(xù)目前治療?；颊哂盟?d后，復(fù)查CT提示雙肺病變較前明顯吸收，C-反應(yīng)蛋白接近正常值為9.57mg/L。準(zhǔn)予出院，院外繼續(xù)抗感染治療，莫西沙星片400mg口服，日1次，連續(xù)服用1～2周，定期復(fù)查肺部CT。

2討論

軍團(tuán)菌病由軍團(tuán)菌科細(xì)菌所致的肺部感染。臨床有兩種類型，一種為軍團(tuán)病，也稱肺炎型；另一種為龐提亞克熱，又稱流感樣型[3]。其中革蘭染色陰性嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)軍肺炎最重要的一種。其潛伏期2～10d，高熱（弛張熱）呼吸系統(tǒng)癥狀及全身中毒性表現(xiàn)為乏力、肌痛、頭痛，常有干咳或少量黏液痰，可帶血，少有膿性，胸痛、腹瀉常見(jiàn)，有時(shí)伴有腎功能損害、動(dòng)脈血?dú)夥治隹商崾镜脱跹Y，嚴(yán)重者有神經(jīng)癥狀，如感覺(jué)遲鈍、譫妄。隨著病變進(jìn)展，重者可發(fā)生呼吸衰竭。該病多發(fā)于夏秋季，既可暴發(fā)流行也可散發(fā)，以氣溶膠的方式傳染宿主，該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而被吸入[4]，引起呼吸道感染，各年齡均可發(fā)生，但年老體弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。檢查提示白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽(yáng)性；胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞。尸檢常見(jiàn)大葉性肺炎或大葉融合性肺炎。

軍團(tuán)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類、氨曲南通常耐藥，對(duì)氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類通常敏感[5]。為此治療方案首選大環(huán)內(nèi)酯類的紅霉素1～2g/d，分4次口服或靜脈，療程2～3周?？梢约佑美Ｆ健⒍辔鳝h(huán)素。嚴(yán)重者選用氟喹諾酮類或新一代大環(huán)酯類。療程3周以上，否則易復(fù)發(fā)。

早期診斷及選用合適的抗菌藥物治療，可降低病死率。喹諾酮類及新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物較紅毒素對(duì)吞噬細(xì)胞穿透力更強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)藥物濃度更高，已成為治療軍團(tuán)菌肺炎的一線用藥。對(duì)于重癥患者，喹諾酮類的臨床療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類。單一抗生素?zé)o效時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。3周的治療對(duì)避免復(fù)發(fā)是必要的。在當(dāng)前嚴(yán)峻的細(xì)菌耐藥形勢(shì)下，傳統(tǒng)的升階梯治療方案顯得越來(lái)越不恰當(dāng)，初始治療不適當(dāng)將明顯增加感染者在ICU或醫(yī)院的住院時(shí)間，增加死亡率[6]。

軍團(tuán)菌被認(rèn)為是機(jī)會(huì)性致病菌。在患有慢支、肺結(jié)核、哮喘、糖尿病等基礎(chǔ)病時(shí)和患者存在機(jī)體免疫力下降或長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥時(shí)合并該菌感染可能性大增。但因?yàn)樵摬o(wú)特征性癥狀、體正及胸部X線表現(xiàn)，而容易被忽視[7-9]。因此，在診斷不明原因呼吸道感染發(fā)熱患者時(shí)應(yīng)該考慮軍團(tuán)菌病的可能，尤其排除其他疾病時(shí)應(yīng)高度重視軍團(tuán)菌病，以便合理選擇抗生素。

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（收稿日期：2012-09-07 本文編輯：魏玉坡）