王磊

[關(guān)鍵詞]心內(nèi)膜炎；腦栓塞；腦出血；分析

感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指病原微生物感染心內(nèi)膜、鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜或心瓣膜伴有贅生物形成的一類炎癥性疾病，瓣膜為最常見受累部位。按病程可分為急性和亞急性，其中亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病常隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，累及全身多系統(tǒng)，早期臨床診斷較困難。本文對(duì)1例以反復(fù)多部位腦栓塞伴出血為首發(fā)表現(xiàn)的亞急性感染性心內(nèi)膜炎分析如下：

1臨床資料

患者，男，55歲，因右側(cè)肢體乏力、吐詞不清1d于2012年3月18日入住本院。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。入院查體：T38.2℃，P80/min，R20/min，BP140/90mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)到位，眼球無震顫，右側(cè)鼻唇溝變淺，嘴角左偏，伸舌偏右，頸軟，雙肺無啰音，心率80/min，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，肌張力不高，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)肌力肌張力正常，病理征未引出，雙側(cè)深淺感覺正常。輔助檢查：2012年3月17日本院頭部CT未見異常。入院初步診斷為腦梗死，發(fā)熱查因，入院后完善檢查：血常規(guī)WBC7.7×109/L，HGB116g/L，中性粒細(xì)胞百分率74.9%。頭部CT示左側(cè)側(cè)腦室前角腦梗死。頭部MRI示左側(cè)額葉亞急性腦梗死并灶性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，胼胝體壓部右側(cè)陳舊性腦梗死。MRA未見明顯異常。腹部彩超未見脾大。肺部CT未見明顯異常。予以左氧抗炎10d后體溫恢復(fù)正常。住院期間患者間斷出現(xiàn)胸悶，查心電圖示竇律，T波改變，心臟彩超示左房、左室稍大，升主動(dòng)脈及竇部?jī)?nèi)徑增寬并主動(dòng)脈瓣返流（少-中量）。予以護(hù)腦、調(diào)脂等治療于4月1日出院?；颊哂?月15日因雙側(cè)額頂部脹痛2d再次入院，行頭顱CT示左側(cè)頂葉出血性梗死。頭部MRI示左側(cè)額葉出血性腦梗死，胼胝體壓部右側(cè)陳舊性腦梗死，右側(cè)頂葉及左側(cè)小腦半球點(diǎn)狀出血。顱內(nèi)靜脈磁共振顯像未見異常。4月16日再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高為39.3℃，兩次血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌，肺部CT示雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液，先后使用美羅培南、左氧氟沙星抗感染治療后于5月7日出院。出院2d后因再發(fā)胸悶入院，行心臟彩超示主動(dòng)脈瓣異?；芈?，考慮贅生物形成可能性大，大小約15mm×3mm，13mm×5mm，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，左房、左室擴(kuò)大（44mm、65mm），升主動(dòng)脈擴(kuò)張。診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，于5月29日在本院胸外科行全麻體外循環(huán)手術(shù)，探查主動(dòng)脈瓣可見左冠瓣根部可見贅生物形成，左冠瓣可見裂口，行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，于6月20日出院。

2討論

亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在原有基礎(chǔ)性心臟病患者，多表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、栓塞、脾大、心臟雜音、血培養(yǎng)陽性等，其他癥狀包括畏食、盜汗、體重減輕等非特異性表現(xiàn)。IE的栓塞部位廣泛，可累及腦、冠狀動(dòng)脈、肺、腎、脾、四肢動(dòng)脈、腸系膜等，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率約20%～40%[1]，可出現(xiàn)腦栓塞、腦出血、腦膿腫及腦膜腦炎等，其中以心內(nèi)膜贅生物上脫落的栓子引起的腦梗死最為常見，約占到50%，而腦出血?jiǎng)t較為少見，約占5%[2-3]，其主要原因?yàn)榧?xì)菌性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈炎[4]。

血培養(yǎng)是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要依據(jù)之一，其陽性率為70%左右[5-6]，亞急性感染性心內(nèi)膜炎以草綠色鏈球菌多見。同時(shí)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查是診斷IE的重要手段，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TTE診斷IE的陽性率為65%，而經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查診斷IE的陽性率為75%[7-8]。因此，對(duì)于經(jīng)TTE未能發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜受累依據(jù)而懷疑IE者，應(yīng)積極完善TEE檢查。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷應(yīng)結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室和心臟彩超等資料[9]，目前普遍接受的仍是Duke標(biāo)準(zhǔn)。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用、有創(chuàng)性檢查和心血管介入診療的普遍開展，感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)越來越不典型，并且出現(xiàn)臨床癥狀的多樣化，首發(fā)癥狀除發(fā)熱外，還可有精神癥狀、血尿、腰痛、貧血及血小板減少等，臨床上容易誤診漏診，早期臨床診斷不易。本病例為反復(fù)多部位腦栓塞并出血為首發(fā)表現(xiàn)。第一次住院以右側(cè)肢體乏力入院，入院后測(cè)體溫高，心臟彩超提示有瓣膜返流，但未見贅生物，脾不大。半月后患者再次因腦血管疾患表現(xiàn)入院，再次出現(xiàn)發(fā)熱，兩次血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌，此時(shí)應(yīng)高度懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，復(fù)查心臟彩超，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖。

本例患者提示，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的警惕性，常把本科診斷放在首位，滿足于第一診斷，思維片面，未系統(tǒng)、整體的思考，對(duì)病情未進(jìn)行深入分析，未堅(jiān)持一元論診斷原則。作為臨床醫(yī)師，不僅要有豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)要有敏銳的分析力及觀察力，拓寬診斷思路，不斷提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及警惕性，以減少對(duì)本病的誤診和漏診。

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（收稿日期：2012-09-10 本文編輯：魏玉坡）