黎凌云 賴美燕　李翠蓮　 溫偉容　 陳小磊

[摘要]目的探討干預(yù)措施及護(hù)理對(duì)策對(duì)髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防效果。方法2009年3月～2011年3月對(duì)69例髖部骨折手術(shù)患者采用基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施、藥物預(yù)防措施及相關(guān)的護(hù)理對(duì)策預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，進(jìn)行臨床護(hù)理觀察，與單純采用基本預(yù)防措施組比較術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果69例患者中10例發(fā)生下肢深靜脈栓塞，發(fā)生率為14.5%，均發(fā)生于手術(shù)側(cè)肢體，經(jīng)治療、護(hù)理后，臨床癥狀消失。單純采用基本預(yù)防措施組下肢深靜脈血栓發(fā)生率33.87%，兩組發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論物理及藥物預(yù)防措施及相關(guān)的護(hù)理對(duì)策，能有效預(yù)防髖部骨折術(shù)后患者深靜脈血栓形成。

[關(guān)鍵詞]深靜脈血栓；髖部骨折；外科手術(shù)；護(hù)理對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0109-03

隨著交通工具的日益增多，人口老齡化的逐漸發(fā)展，髖部骨折的患者也越來越多，包括髖臼骨折或合并脫位、髂骨翼骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨上端骨折等。隨著中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南的制定和貫徹執(zhí)行[1]，骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的并發(fā)癥也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。為了配合醫(yī)生更有效地預(yù)防DVT，2009年3月～2011年3月本科室護(hù)士在手術(shù)前后對(duì)收治的69例髖部骨折的患者采取預(yù)防性措施、護(hù)理對(duì)策，并對(duì)這些患者進(jìn)行臨床觀察、總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

2009年3月～2011年3月本院共收治髖部骨折98例，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：接受手術(shù)者；術(shù)前彩色多普勒檢查排除雙下肢DVT者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)低分子肝素耐受性差的患者；凝血功能異常的患者；有胃十二指腸潰瘍、嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病的患者。最終入組69例患者，其中，男37例，女32例，年齡36～94歲，平均（56.3±9.4）歲。髖臼骨折或合并脫位15例，髂骨翼骨折6例，股骨頸骨折8例，股骨粗隆間骨折22例，股骨上端骨折12例，髖部骨折合并全身多發(fā)性骨折6例。選擇本課題組之前研究髖部骨折研究文獻(xiàn)中除采用基本預(yù)防措施外未用物理預(yù)防與藥物預(yù)防措施的的患者深靜脈血栓資料為對(duì)照組[2]。

1.2預(yù)防性措施、護(hù)理對(duì)策

1.2.1基本預(yù)防措施

1.2.1.1身心護(hù)理：保持環(huán)境安靜、清潔、舒適，氣溫低時(shí)予自制的側(cè)邊綁帶棉褲腿適當(dāng)保暖。根據(jù)不同患者的心理特點(diǎn)，術(shù)前加強(qiáng)和患者及其家屬溝通、疏導(dǎo)，幫助患者及其家屬緩解手術(shù)的心理、精神壓力，消除恐懼感、無助感，體貼患者，向其解釋清楚DVT的原因、危害及有效的預(yù)防措施，增強(qiáng)患者治愈疾病的信心。

1.2.1.2護(hù)理知識(shí)宣教：根據(jù)不同患者的具體情況，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作等。術(shù)后6h麻醉作用過后，指導(dǎo)患者定時(shí)做下肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如股四頭肌舒縮、足背伸、足跖屈、足趾活動(dòng)等鍛煉。開始鍛煉以30min或患者耐受為宜；欠主動(dòng)配合的患者，由護(hù)士或家屬給予由足跟自下而上做下肢軟組織按摩，每2小時(shí)1次。臥床期間需定時(shí)協(xié)助變換體位，病情允許時(shí)利用助行器等輔助器材早下床活動(dòng)。以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止靜脈血瘀滯。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并監(jiān)督檢查患者的運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.1.3體位指導(dǎo)：以臥床休息為主，術(shù)后根據(jù)患者具體情況可以適當(dāng)坐起，或利用助行器等輔助器材站立、行走片刻。病情允許者予以自制梯形枕抬高下肢，自制蝶形枕保持患肢固定于外展中立位，注意高于心臟水平約20～30cm；避免膝下及小腿處單獨(dú)墊枕，以免影響小腿靜脈回流。

1.2.1.4健康飲食：指導(dǎo)患者及其家屬選擇清淡、易消化、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，多食含維生素較多的新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，減少因排便腹壓增高而使靜脈回流不暢因素。每日飲水量約1000～2500mL，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮，改善血液黏稠度。吸煙者，說服患者戒煙，以避免因尼古丁刺激引起靜脈收縮，損傷血管壁細(xì)胞[3]。同時(shí)少飲或不飲含咖啡因類的飲料，指導(dǎo)患者注意戒酒、控制血糖、血脂等。

1.2.1.5臨床操作注意事項(xiàng)：（1）提高靜脈穿刺技術(shù)，減少和避免下肢靜脈的穿刺；長(zhǎng)期靜脈輸液或經(jīng)靜脈給藥者，可采用留置針，減少靜脈多次穿刺。（2）盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物，必須注射時(shí)，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)輸注。（3）持續(xù)靜脈滴注不宜超過48h，如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重建靜脈通道。（4）規(guī)范使用止血帶。

1.2.2物理預(yù)防措施

根據(jù)患者病情的具體情況選擇使用間歇充氣加壓裝置（intermittentpneumaticcompression，IPC）及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，促使靜脈血液回流心臟，減少血液滯留，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。排除充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫的患者，排除下肢局部情況異常、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等的患者。術(shù)后雙下肢使用，術(shù)后第一天使用12h，以后每天使用6～8h，直至術(shù)后10d。使用期間應(yīng)經(jīng)常檢查、觀察，注意有無因綁腿松緊度未調(diào)整好而致機(jī)器報(bào)警，評(píng)估壓力大小是否合適，做好皮膚護(hù)理，觀察局部血液循環(huán)，避免造成止血帶作用。

1.2.3藥物預(yù)防措施

結(jié)合凝血功能檢查及有無出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡預(yù)防DVT與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。一般在手術(shù)后12h內(nèi)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h后）首次使用速碧林（低分子肝素鈉，low-molecular-weightheparin，LMWH，葛蘭素史克）0.3mL腹壁下注射。以后根據(jù)患者體重選擇所用速碧林劑量，每天重復(fù)使用一次，直至術(shù)后10d為止。在腹部皮下注射LMWH時(shí)，應(yīng)掌握腹部皮下注射方法[4]。根據(jù)患者的心理狀況，做好必要的解釋工作。

1.2.4護(hù)理觀察項(xiàng)目

術(shù)后注意密切觀察患者意識(shí)、生命體征、術(shù)口引流量情況，用抗凝藥期間密切觀察手術(shù)切口、皮膚、鼻、牙齦等部位有無異常出血，有無血尿、黑便、腦血栓、腦出血及硬膜外血腫出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀、體征等。注意跟蹤抽血的凝血功能等檢查結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。

重視患者主訴，當(dāng)患者訴胸痛、呼吸困難或患者站立時(shí)訴覺下肢沉重、脹痛感應(yīng)警惕下肢DVT的可能，及時(shí)報(bào)告。注意雙下肢皮膚的溫度、色澤、感覺有無改變，有無腫脹、疼痛、靜脈曲張和肌肉深壓痛等。術(shù)后10d內(nèi)，每天測(cè)量雙下肢大腿、小腿周徑，用疼痛評(píng)分尺正確評(píng)估疼痛情況，是否有Homan征，并記錄。發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行雙下肢彩色多普勒檢查。常規(guī)術(shù)后第7天時(shí)行雙下肢彩色多普勒檢查。出院后的患者每月定期隨訪、觀察雙下肢變化情況，繼續(xù)指導(dǎo)患者預(yù)防下肢的DVT，必要時(shí)行雙下肢彩色多普勒檢查。

2結(jié)果

手術(shù)后彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT共10例，均發(fā)生于手術(shù)側(cè)肢體，發(fā)生率為14.5%，比對(duì)照組報(bào)道的發(fā)生率33.87%低。其中4例血栓發(fā)生在腘靜脈，住院期間無臨床癥狀；另5例在股靜脈上端；1例在股、腘靜脈同時(shí)存在，臨床癥狀為患肢腫脹、疼痛、發(fā)硬等，經(jīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療、護(hù)理（給予患肢制動(dòng)、抗凝溶栓、彈力襪等治療），臨床癥狀消失。本組未出現(xiàn)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）的患者。

3討論

3.1髖部骨折DVT發(fā)生的因素與特點(diǎn)

DVT的發(fā)生的三大因素：血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)。本組病例中多數(shù)由于高處墜落傷、車禍等高能量損傷，才導(dǎo)致髖臼、股骨上端骨折。出血較多，救治中常需要輸血、抗休克等治療，導(dǎo)致血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)。骨折、脫位、血腫及周圍組織的腫脹壓迫周圍血管引起血流滯緩，創(chuàng)傷、手術(shù)容易對(duì)血管內(nèi)膜損傷。老年人是由于摔倒才導(dǎo)致股骨頸或粗隆間等骨折，這些患者常合并有其他危險(xiǎn)因素，如慢性靜脈機(jī)能不全、粥樣硬化，有的合并高血壓、高脂血、糖尿病等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，本組病例在骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度中多數(shù)屬于極高度危險(xiǎn)。因此在國(guó)外髖部骨折術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)報(bào)告提示DVT總發(fā)生率達(dá)46%～60%，PTE總發(fā)生率為3.0%～11.0%，而致命性PTE發(fā)生率為2.5%～7.5%[5-6]，比國(guó)內(nèi)的高，可能與人種、肥胖等因素有關(guān)。本組病例積極采用相關(guān)的預(yù)防性措施與護(hù)理，發(fā)生率為14.5%，明顯下降。

3.2髖部骨折DVT發(fā)生的預(yù)防

在臨床工作中髖部骨折DVT發(fā)生一般由醫(yī)生來主持工作進(jìn)行預(yù)防，近年也有大量相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，主要針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。本科室最近主要致力于髖部骨折DVT發(fā)生的臨床研究，在護(hù)理工作中筆者也積累一些經(jīng)驗(yàn)。作為護(hù)士，在預(yù)防和護(hù)理過程中，為了更進(jìn)一步提高預(yù)防DVT的效果，首先應(yīng)熟悉DVT發(fā)生的機(jī)制、高危因素及臨床癥狀，在臨床工作中加強(qiáng)理論認(rèn)識(shí)及實(shí)踐能力。針對(duì)不同的患者，在入院后給以心理輔導(dǎo)、健康教育、愛心和關(guān)懷，讓患者從心理上減輕對(duì)疾病、手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)其治愈疾病的信心，讓患者感覺到醫(yī)生、護(hù)士是和他一起去戰(zhàn)勝病魔的，這樣患者也更愿意聽取醫(yī)生、護(hù)士的指導(dǎo)，注意飲食、休息，注意肢體的功能鍛煉，配合護(hù)士、家人翻身等工作。

使用物理預(yù)防措施是醫(yī)生的醫(yī)囑，更是護(hù)士的工作。在使用過程中注意使用部位的選擇，壓力大小是否合適，綁腿松緊度是否合適，做好皮膚護(hù)理，觀察局部血液循環(huán)，避免造成止血帶作用。同時(shí)護(hù)理工作過程中更容易發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者的下肢DVT形成后的癥狀和體征，如腫脹、疼痛、靜脈曲張和肌肉深壓痛等，下肢大腿、小腿的周徑，是否有Homan征等[7-8]，發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，預(yù)防DVT的進(jìn)一步發(fā)展。總之，在預(yù)防DVT的形成過程中，從患者入院到出院后的隨訪都有大量的護(hù)理工作需要護(hù)士努力，醫(yī)護(hù)之間協(xié)調(diào)才能更有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J/CD]．中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3（3）：70-72.

[2] 譚加群，梁江聲，李建赤，等．預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折深靜脈血栓形成的臨床研究[J/CD]．中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2011，5（2）：137-142．

[3] 楊芬，懂偉群，盛小艷，等.老年髖部骨折157例下肢深靜脈血栓形成預(yù)見性護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（26）：35-36.

[4] 李偉.改進(jìn)的低分子肝素注射方法對(duì)減少皮下出血的作用[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2008，4（9）：87-88.

[5] GeertsWH，PineoGF，HeitJA，etal．Preventionofvenousthromboembolism：theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy[J]．Chest，2004，126（3Suppl）：338-400．

[6] Mosby'sDictionaryofMedicine.Nursing＆HealthProfessions[M]．7thed．StLouis，Mo：Mosby，2006：115-116，335，520，1454，1849，1949．

[7] 龔竹云，李繼東，王彬.圍手術(shù)期全程早期護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防老年腫瘤手術(shù)患者深靜脈血栓的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（4）：718-719.

[8] 丁海靜.護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（8）：1403-1404.

（收稿日期：2012-07-20 本文編輯：魏玉坡）