楊梅庭 丁麗君 李春茂 劉麗 陳敏江

[摘要]目的探討血腫清除率對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)血腫術(shù)后近期肌力的影響。方法60例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者早期行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術(shù)，術(shù)后48h復(fù)查頭顱CT計(jì)算血腫清除率，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理術(shù)后1個(gè)月患側(cè)肌力恢復(fù)程度。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月肌力均值變化比較，血腫殘留量<5mL組與5～10mL組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.105，Ｐ<0.05），血腫殘留量5～10mL組與>10mL組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.277，P<0.05）。結(jié)論基底節(jié)區(qū)HICH術(shù)中血腫清除越徹底，術(shù)后血腫殘留量越少，術(shù)后近期肌力恢復(fù)越好。

[關(guān)鍵詞]高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；血腫清除率；肌力；影響

[中圖分類號(hào)]R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2012）12（a）-0028-02

隨著顯微微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，手術(shù)更加安全、精細(xì)，對(duì)正常組織損傷越來越小，其治療高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）手術(shù)取得了良好的效果，使HICH越來越趨向于外科治療[1]。但HICH外科治療仍是個(gè)復(fù)雜問題，各方面的爭(zhēng)論仍然存在，其中一個(gè)重要問題是術(shù)中血腫的清除率，目前缺乏明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，所以臨床上是由術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定血腫的清除率，導(dǎo)致手術(shù)效果差別明顯。本科2009年12月～2011年6月對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)血腫清除率對(duì)近期肌力的影響進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男39例，女21例；年齡39～70歲，平均（52.0±9.3）歲。左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血25例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血35例；外側(cè)型21例，內(nèi)側(cè)型9例，混合型30例，破入腦室13例。術(shù)前昏迷分級(jí)為Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)15例。血腫量30～79mL，平均（49.0±8.7）mL。術(shù)前病程2.5～12.0h，平均（5.2±1.6）h。均有高血壓病史，5例有腦出血病史。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者明確診斷為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血、昏迷分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)、血腫量≥30mL、年齡≤70歲；入院后早期（<12h）行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術(shù)，必要時(shí)加行側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后再出血二次手術(shù)、顱內(nèi)感染或腦積水者予以排除。

1.3研究方法

入院后急診行小骨窗顯微鏡下血腫清除手術(shù)，必要時(shí)加行側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后控制血壓、脫水等治療，術(shù)后48h復(fù)查頭顱CT。觀察患者術(shù)前的患側(cè)肌力、血腫量（按多田氏公式計(jì)算），術(shù)后48h復(fù)查CT的血腫殘留量，術(shù)后1個(gè)月的患側(cè)肌力；數(shù)據(jù)以x±s表示，采用SPSS11.0軟件包分析，采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后血腫殘留情況

術(shù)后48h復(fù)查CT示血腫殘留量<5mL者42例，5～10mL者10例，>10mL者8例。

2.2不同血腫殘留量的患者手術(shù)前后患側(cè)肌力

肌力0～5級(jí)分別以0～5分表示，術(shù)后不同血腫殘留量的手術(shù)前后患側(cè)肌力見表1，3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<5mL組與5～10mL組t=2.105，Ｐ<0.05；5～10mL組與>10mL組，t=2.277，P<0.05）。

3討論

決定HICH預(yù)后的主要病理生理改變是急性血腫的顱內(nèi)占位以及血腫在凝結(jié)和分解過程中產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)等對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，所以血腫量是預(yù)示HICH預(yù)后的獨(dú)立因素之一已成公認(rèn)[2-5]。早期手術(shù)能及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，減少或解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的，因而從理論上講在不增加腦組織損傷的前提下，清除腦內(nèi)血腫越徹底越好。大多數(shù)研究[3，5-9]是將死亡率作為預(yù)后的主要觀察指標(biāo)，未涉及肌力的觀察，所以得到結(jié)果是在有效減壓的前提下，血腫清除量與預(yù)后無明顯相關(guān)性。HICH最常見部位是基底節(jié)區(qū)，基底節(jié)區(qū)HICH多損及內(nèi)囊[10-11]，內(nèi)囊功能的一個(gè)重要指標(biāo)是肌力，本研究表明血腫清除率對(duì)術(shù)后1個(gè)月肌力恢復(fù)有顯著性影響，血腫清除越徹底，血腫殘留量越少，術(shù)后1個(gè)月患側(cè)肌力恢復(fù)程度就越好。因此，本文認(rèn)為清除了大部分血腫，雖然總體上達(dá)到了顱內(nèi)的有效減壓，但沒有基底節(jié)區(qū)局部的有效減壓，少量血腫殘留仍可壓迫血腫周圍組織尤其是皮質(zhì)脊髓束；以及殘留血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織產(chǎn)生持續(xù)性的繼發(fā)性損害，是HICH手術(shù)不同血腫清除率術(shù)后肌力恢復(fù)有顯著性差異的主要原因。HICH手術(shù)的目的不僅是降低病死率，而且還要降低致殘率、提高患者生活質(zhì)量，所以建議在不增加腦組織損傷的前提下，術(shù)中盡量徹底清除血腫，減少血腫殘留量，促進(jìn)肌力更快更好地恢復(fù)，降低致殘率。

小骨窗顯微鏡下血腫清除手術(shù)是目前既可以最大限度地清除血腫又可以最大限度地不增加腦組織損傷的可靠技術(shù)。本組病例均采用小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)，根據(jù)CT片擬血腫距皮層最近處避開功能區(qū)，顯微鏡下切開皮層約1.5cm長(zhǎng)，緩慢進(jìn)入血腫腔，應(yīng)用蛇形牽開器牽開固定，注意腦保護(hù)；選用細(xì)吸引管，在小吸引力下緩慢吸除血腫，較大血凝塊先電凝碎化后吸除，勿強(qiáng)行牽拉吸除，對(duì)漂浮血管出血予給低功率電凝止血，血腫壁滲血用棉片壓迫數(shù)分鐘后再貼止血紗布止血，所有操作嚴(yán)格控制在血腫腔內(nèi)。不少臨床醫(yī)生擔(dān)心徹底清除血腫會(huì)加重腦損傷，筆者認(rèn)為掌握了嫻熟的手術(shù)技巧是可以達(dá)到既可最大限度地清除血腫又可最大限度地不增加腦組織損傷的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 游潮，李浩.進(jìn)一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（5）：756-757.

[2] AHA/ASA.GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhageinAdults[J].Stroke，2007，38（6）：2001-2023.

[3] 殷小平，張曼青.影響腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)死亡和再出血的因素分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14（5）：84-86.

[4] 王德江，王碩，趙元立，等.高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后多因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（8）：3118-3122.

[5] 呂明，王運(yùn)華，吳中學(xué).高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的影響因素[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9（4）：14-16.

[6] 孫樹杰，王暢.高血壓腦出血的急診綜合治療[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（13）：36.

[7] 鄧友壽，聶嵐，程廣.影響基底節(jié)區(qū)血腫微創(chuàng)手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].華西醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（10）：798-799.

[8] 龐力，周良輔.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式比較[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2001，6（9）：147-150.

[9] 翟廣，王運(yùn)起，劉獻(xiàn)志，等.兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（5）：20-22.

[10] KaribeH，ShimizuH，TominagaT，etal.Diffusion-weighredmagneticresonanceimagingintheearlyevaluationofcorticospinaltractinjurytopredictfunctionalmotoroutcomeinpatientswithdeepintracerebralhemorrhage[J].JNeurosurgery，2000，92：58-63.

[11] 鐘志宏，周洪語，趙晨杰，等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型及手術(shù)策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：771-774.

（收稿日期：2012-09-06 本文編輯：林利利）